keratoplastia
Chirurgie Generala

keratoplastia

Acest articol este pentru Profesioniști în domeniul medical

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a folosi profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de doctorii britanici și se bazează pe dovezi de cercetare, orientările britanice și europene. Poți găsi unul dintre noi articole de sanatate mai folositor.

keratoplastia

  • fundal
  • Structura corneei
  • indicaţii
  • Procedurile
  • complicaţiile
  • keratoproteze

Sinonime: transplant de cornee, grefă corneană

fundal

Keratoplastia este procedura prin care țesutul cornean anormal este înlocuit cu o cornee de donator sănătoasă. Acesta a fost efectuat de peste 100 de ani și a fost cel mai comun și cel mai de succes dintre procedurile de transplant. De la începutul secolului s-au făcut progrese considerabile în tratamentul bolii endoteliale corneene.1S-ar putea:

  • Full-grosime: înlocuirea întregii cornee se numește a penetrarea keratoplastiei.
  • Grosimea parțială: înlocuirea doar a unei părți a corneei este a la keratoplastia lamelară.

Structura corneei

Corneea este o structură multistrat formată din (din exterior în interior):

  • Epiteliul cornean anterior: un strat de țesut epitelial subțire, multicelulare compus din aproximativ șase straturi de celule (epiteliu scuamos stratificat neeratinizat) de celule cu regenerare rapidă menținute umezite de lacrimi. Interfața aer / tearfilm este cea mai importantă componentă a puterii refractive totale a ochiului, astfel încât întreruperea acestei suprafețe poate reduce acuitatea. Epiletul cornean este continuu cu epiteliul conjunctival. Se regenera constant, din stratul inferior.
  • Stratul lui Bowman (numit și membrana limitatoare anterioară): acesta este un strat protector de colagen acelulare.
  • Stromul corneei (sau substantia propria): un strat mai gros, transparent de colagen și keratocite, care reprezintă aproximativ 90% din grosimea corneei.
  • Membrana membranei Descemet (membrana limitatoare posterioară): un strat subțire acelulare care acționează ca membrană de bază la endoteliul cornean și constă în principal din colagen. Este posibil să existe o membrană de protecție mai subțire numită Stratul lui Dua pe suprafața sa. Această membrană a fost descrisă în 2013, însă existența ei este o problemă de dispută.2
  • Endoteliul cornean: un monostrat simplu de tip scuamos de celule care reglează transportul lichid și solubil. Aceste celule nu se regenera, ci se întind pentru a compensa celulele moarte.

Un mnemonic ABCDE este:

Aepiteliul cornean epitelial, Bmembrana owman, Corna stroma, Dmembrana escametului, Endothelium.

indicaţii

Indicatiile pentru keratoplastia penetranta (inlocuirea intregii cornee) includ:3

  • Indicații optice - îmbunătățirea acuității prin înlocuirea țesutului gazdă opac sau distorsionat cu țesut clar. Cele mai frecvente indicații sunt:
    • Pseudophakic keratopathy buloase.
    • Keratoconus.
    • Degenerarea corneei.
    • Keratoglobus.
    • Distrofia corneană (de ex., Distrofia endotelială a Fuchs): acestea formează cea mai mare parte a grupului de pacienți mai în vârstă).
    • Cicatrice datorită keratitei sau traumei.
  • Indicații tectonice - pentru a păstra integritatea corneei în cazurile de subțiere a stratului stromal cornean, perforație corneană sau descemetocelii (ulcere care se extind în stroma și expun membrana lui Descemet).1
  • Indicații terapeutice - este rar, pentru a elimina țesutul cornean inflamat care nu răspunde la alte tratamente.
  • Indicații cosmetice - în cazul în care corneea are o nuanță albică sau opacă din cauza cicatricilor.

Keratoplastia lamelară este indicată pentru:

  • Opacificarea a doar o treime din grosimea stratului.
  • Boli ale marginii corneei, cum ar fi subțierea corneei, pterigiul recurent sau dermoidele limbale.

Cercoplastia profundă lamelară este indicată pentru boala corneei anterioare (implicare de până la 95%) cu economisirea endoteliului, cum ar fi în cazul bolii inflamatorii cronice (care prezintă un risc ridicat de respingere a grefei: vezi "Complicații" de mai jos).

Procedurile

Keratoplastia este în general făcută ca un caz de zi. Poate fi efectuată sub anestezie locală sau generală și poate implica o ședere peste noapte. Este nevoie de o oră sau de două până la finalizare și un tampon va fi plasat pe ochi până la prima examinare postoperatorie. Este neobișnuit ca pacienții să sufere o durere semnificativă postoperator (pot fi de așteptat unele umflături și ușoare disconforturi).

Țesutul donator

Țesutul donator este recoltat în decurs de 24 de ore de la moartea donatorului. Ca și în cazul tuturor transplanturilor, există anumite restricții impuse pentru a maximiza rezultatul pozitiv; de exemplu, în comun cu alte proceduri de transplant, țesutul nu este acceptat în cazul în care a existat moartea unei cauze necunoscute. În keratoplastie, donatorii nu pot fi foarte tineri (corneea este floppy și poate da rezultate slabe de refracție), cu vârsta de peste 70 de ani (număr scăzut de celule endoteliale) sau cu boală oculară intrinsecă sau chirurgie intraoculară anterioară.

Keratoplastia penetrantă
Aceasta începe cu determinarea dimensiunii grefei (pre-operativ) și pregătirea materialului donator. Pașii sunt:

  • Excizia țesutului gazdă bolnav, folosind o trefină (restul conținutului globului trebuie protejat).
  • Fixarea țesutului donator cu suturi nereacționabile întrerupte sau continue (pentru a permite un timp adecvat de vindecare a țesuturilor).
  • Finisare: ochiul este umplut cu fluid viscoelastic.

De obicei, pacientului i se administrează picături de ochi antibiotice și un plasture și se eliberează a doua zi.

Keratoplastia lamelară
Aceasta este o tehnică similară, dar numai o parte din grosimea corneei este altoită. Această metodă oferă o integritate tectonică (structurală) îmbunătățită, deși procedura este dificilă din punct de vedere tehnic. Rezultatul în termeni de performanță optică poate fi mai puțin bun decât pentru înlocuirea cu grosime totală.4

Profilaxie lamelară anterioară profundă
Aceasta implică îndepărtarea unei proporții mai mari din straturile corneene anterioare (lăsând în urmă endoteliul și membrana lui Descemet) cu o secvență mai complicată de disecție a stratului cornean, trefilare și plasarea grefei. Această tehnică este utilizată în cazurile de opacificări anterioare ale corneei, cicatrici și boli ectatice cum ar fi keratoconus. Procedura este mai lungă decât penetrarea keratoplastică, dar este asociată cu un risc redus de respingere.1

Keratoplastia endotelială lamelară profundă (DLEK)
DLEK este o variație în care se înlocuiește numai endoteliul.

Degenerarea keratoplastiei endoteliale (DSEK)
DSEK a câștigat acceptarea pe scară largă. Acesta combină o tehnică simplificată de stripare a epiteliului disfuncțional din corneea gazdă cu microdisecția țesutului donator. Keratoplastia endotelială înlocuiește endoteliul pacientului cu un disc transplantat din stratul posterior / membrana / endoteliul lui Descemet. Aceasta reduce în general complicațiile oculare comparativ cu keratoplastia penetrantă.

Desiet keratoplastia endotelială a membranei (DMEK)
DMEK este o variație ulterioară a DSEK, în care endoteliul pacientului este înlocuit cu un disc transplantat de membrană / endoteliu (DMEK) Descemet. Aceasta este o procedură mult mai dificilă din punct de vedere tehnic, dar reduce respingerea mediată de imunitate prin transplantarea endoteliului gol și a membranei lui Descemet fără stroma. Îmbunătățește necesitatea administrării steroizilor topici pe termen lung ca o măsură anti-respingere și, prin urmare, reduce și incidența glaucomului secundar.4, 5

Notă: DESK / DMEK au revoluționat tratamentul tulburărilor endoteliului cornean. Chirurgia poate fi efectuată numai cu unul sau două suturi (spre deosebire de keratoplastia penetrantă). Pacienții pot recupera vizibilitatea funcțională în zile sau săptămâni, spre deosebire de un an în cazul unei keratoplastii penetrante (cu grosime totală).

Tratamentul medical postoperator

Pacienților li se administrează picături de steroizi / antibiotice topice fără conservanți, care sunt treptat conice, dar care pot fi continuate la doze mici timp de un an sau mai mult. De asemenea, li se poate da un curs de medicamente. Dacă există o keratită herpes simplex preexistentă, poate exista și un curs oral de aciclovir. Administrarea acetazolamidei orale poate fi administrată celor cu glaucom coexistent.1

Urmărirea este frecventă, de regulă în zilele 1, 7 și 28 și de la 2 la 3 luni ulterior. Îndepărtarea suturilor este progresivă dacă există suturi întrerupte și se termină, de obicei, cu aproximativ 12 luni după tratament. Poate fi necesară uzarea unor lentile de contact pentru unii pacienți.

Îngrijire medicală postoperatorie

Odată ajuns acasă, se poate relua scăldarea normală și dușul, dar trebuie să se acorde o atenție deosebită să nu se aplice apă timp de o lună. Dacă ochiul devine lipicios, se recomandă spălarea ușoară cu apă răcită și fiartă. Formarea pleoapelor trebuie de asemenea evitată pentru această perioadă. Ochelari de soare pot reduce disconfortul, dar lentilele de contact trebuie evitate cel puțin opt săptămâni. Este foarte important ca pacientul să nu frece ochii în primele săptămâni postoperator. Un scut de ochi va fi dat pacientului sa poarte timp de cateva saptamani ori de cate ori dorm, pentru a evita frecare accidentala.

Înotarea ar trebui evitată timp de cel puțin o lună. Contactul cu sportul trebuie evitat până la aprobarea echipei chirurgicale. Munca ușoară poate fi reluată în 2-3 săptămâni și munca manuală în 3-4 luni. Conducerea poate fi afectată de o schimbare a acuității vizuale, iar pacientul ar trebui să ia sfatul echipei înainte de a porni din nou. Poate dura luni sau chiar mai mult pentru a recupera vederea utila.

complicaţiile1, 3

Dacă sunt suspectate oricare dintre complicațiile enumerate mai jos, trimiterea în aceeași zi este obligatorie.

  • Defecte epiteliale persistente (> 2 săptămâni în timp): simptomele și semnele sunt ca și în cazul unei abraziuni a corneei.
  • Iritarea prin suturi proeminente: prezintă un ochi roșu cu senzație de corp străin asociată. Nu purtați pleoapele când examinați ochiul.
  • Umflarea rănilor: căutați o cameră anterioară superficială și efectuați un test al lui Seidel. Consultați articolul Examinare separată a ochiului.
  • Prolapsul proaspătului (prin rana operativă): o masă pigmentată în rana operativă cu o deformare a pupilei asociată.
  • Uveita: ochi roșii, fotofobie, durere, vedere slabă ± dureri de cap.
  • Presiuni intraoculare crescute: vezi articolul separat de Glaucom cu închidere în unghi.
  • Keratită sau endoftalmită: rare, dar ultima este amenințătoare și, prin urmare, o urgență.

Târziu:

  • Astigmatism (± necesitatea pentru lentile de contact sau chirurgie de refracție).
  • Recidivarea procesului inițial al bolii - acest lucru este comun cu keratita virală.
  • Întârzierea separării plăgilor și a problemelor legate de sutură.
  • Glaucom.
  • Edem macular cistoid.

S-au adăugat complicații ale keratoplastiei endoteliale:

  • Deplasarea țesutului donor care necesită repoziționare ("refloating"). Acest lucru este mai frecvent cu DMEK decât cu DSEK. Plierea în țesutul donator poate, de asemenea, reduce calitatea vizibilității, necesitând reparații.
  • Reducerea treptată a densității celulelor endoteliale în timp poate duce la pierderea clarității și necesită repetarea procedurii.

Rejetul grefei devreme

  • Aceasta se întâmplă de obicei în prima zi operativă.
  • Există o cornee tulbure într-un ochi altfel "liniștit" (nu roșu, dureros, etc).
  • Aceasta se datorează, de obicei, endoteliului defectuos sau a traumatismului operativ.

Rejectarea grefei târzii

  • Aproximativ 50% apar în primele șase luni postoperatorii și marea majoritate cu un an.
  • Diferitele tipuri (endotelial versus epitelial) pot produce diferite imagini clinice.
  • Căutați dovezi de ochi roșii, tulburări corneene - uveită, asociate cu scăderea acuității vizuale.
  • Acest lucru se datorează, în general, respingerii imunologice a grefei.
  • Tratamentul este cu steroizi locali intensivi - steroizi perioculari - imunosupresie sistemică.

Prognoză1

Prognoza slabă este observată la pacienții cu:

  • Probleme suplimentare ale corneei, cum ar fi vascularizarea sau subțierea periferică.
  • Boala oculară asociată, cum ar fi herpesul, inflamația activă sau glaucomul necontrolat.

Pacienții cu transplanturi endoteliale ating adesea cea mai bună viziune corectată în intervalul 20/30 până la 20/40, deși unii ajung la 20/20. Opacitatea optică la interfața grefa / gazda poate limita viziunea sub 20/20.

keratoproteze3

Acestea sunt implanturi corneene artificiale. Acestea sunt utilizate la pacienții care nu sunt potriviți pentru keratoplastie. Această operație complexă utilizează rădăcina dentară proprie a pacientului și osul alveolar pentru a susține proteza. Se efectuează în două etape, cu o distanță de 2-4 luni și se limitează la pacienții cu:

  • Dizabilitate bilaterală cu retină normală și cu nervul optic.
  • O boală secundară severă, debilitantă, dar inactivă (de exemplu, arsuri chimice).
  • Mai multe grefe corneene eșuate anterior.
  • Pacienții cu motivație bună.

Aproximativ 80% dintre pacienți prezintă îmbunătățiri vizuale; cei care nu se întâlnesc adesea au nerve optice preexistente sau disfuncții retiniene.

Ați găsit aceste informații utile? da Nu

Vă mulțumim, am trimis un e-mail de anchetă pentru a vă confirma preferințele.

Citirea și trimiterile suplimentare

  1. Oxford Manual of Ophthalmology

  2. Dua HS, Faraj LA, Said DG și colab; Anatomia corneană umană a fost redefinită: un nou strat pre-Descemet (strat Dua). Oftalmologie. 2013 Sep120 (9): 1778-85. doi: 10.1016 / j.ophtha.2013.01.018. Epub 2013 25 mai.

  3. Oftalmologie clinică: o abordare sistematică

  4. Fernandez MM, Afshari NA; Keratoplastia endotelială: de la DLEK la DMEK. Orientul Mijlociu Afr J Ophthalmol. 2010 Jan17 (1): 5-8. doi: 10.4103 / 0974-9233.61210.

  5. Preț FW Jr, Preț MO; Evoluția keratoplastiei endoteliale. Cornee. 2013 Nov32 Suppl 1: S28-32. doi: 10.1097 / ICO.0b013e3182a0a307.

Durerea cronică

Dinți îndreptare