Dispnee în îngrijirea paliativă

Dispnee în îngrijirea paliativă

Acest articol este pentru Profesioniști în domeniul medical

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a folosi profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de doctorii britanici și se bazează pe dovezi de cercetare, orientările britanice și europene. Poți găsi unul dintre noi articole de sanatate mai folositor.

Dispnee în îngrijirea paliativă

  • etiologia
  • Evaluare
  • administrare

Vedeți și articolul separat, referitor la "Breathlessness".

Dispneea este conștientizarea stresantă a procesului de respirație - fie frecvența, fie efortul implicat. Este foarte înfricoșător și este unul dintre cele mai frecvente simptome în îngrijirea paliativă.1Este extrem de frecvent întâlnită în cazul bolii avansate, iar în stadiile tardive este prezentă la 90-95% dintre cei cu boală pulmonară obstructivă cronică (COPD), 60-88% dintre cei cu insuficiență cardiacă cronică (CHF) și 10-70% cu cancer, fiind în același timp comun în stadiul terminal al bolii renale și al sindromului imunodeficienței dobândite (SIDA).2Acesta este cel mai frecvent și cel mai sever în cancerele pulmonare primare, care afectează 90%.3Este important să realizăm că este nu limitat la cei cu cancer sau boli respiratorii.

Îngrijirile paliative au fost definite ca "o abordare care îmbunătățește calitatea vieții persoanelor și familiilor lor care se confruntă cu problemele asociate cu boli amenințătoare de viață, prin prevenirea și ameliorarea suferinței prin identificarea timpurie și evaluarea impecabilă și tratarea durerii și alte probleme fizice, psiho-sociale și spirituale ".4Consultați articolul separat Ingrijirea paliativă.

CHF, BPOC și boala neurologică sau musculară avansată sunt foarte susceptibile de a provoca dispnee ca un simptom principal și sunt supuse unei abordări paliative.

etiologia

Unitatea de a respira și stimulul pentru dispnee este destul de complexă și multifactorială:

  • Principala forță motrice a gazelor din sânge este pCO2 mai degrabă decât pO2 (excepția fiind în cazul BPOC), deși hipoxia semnificativă poate mări unitatea hypercapnic.
  • Sunt de asemenea importanți stimuli mecanici, cum ar fi întinderea pulmonară și introducerea proprioceptivă a peretelui toracic și a diafragmei.
  • Propriocepția în plămâni și peretele toracic oferă un stimulent suplimentar.
  • Pyrexia stimulează talamusul și poate provoca tahipnee.
  • Emoțiile (anxietate, frică, furie etc.) și starea de excitare modulate și respirația.

Este important să se distingă cauzele potențial reversibile de cele care sunt fixe și ireversibile.

Cauze ale dispneei
Potențial reversibil sau parțial reversibil cu tratament ulteriorInfecţie
bronhoconstricție
Extracție pleurală sau pericardică
pneumotorax
Embolism pulmonar
Insuficiență cardiacă / disritmie / anemie
Tulburare de panică sau psihologie
Obstrucție superioară a venei cava
Limfangită
ascita
IreversibilProgresia bolii (de exemplu, infiltrarea malignă, fibroza, congestia) conducând la scăderea funcției pulmonare
Progresia bolilor neurologice sau musculare care previne o ventilație adecvată

Evaluare

Dispneea este subiectivă și, în special în aceste circumstanțe, poate să se coreleze slab cu evaluarea obiectivă a funcției pulmonare, incluzând analiza gazelor din sânge și obstrucția căilor respiratorii. Aceasta implică perceperea respirației și reacția persoanei la aceasta, iar anxietatea poate contribui semnificativ. Nu există o măsură general acceptată a respirației în cazul pacienților cu îngrijiri paliative și se utilizează mai multe scale, cel mai mult în ceea ce privește impactul funcțional al respirației.5Scările de auto-evaluare pot fi utile în evaluarea și monitorizarea răspunsului la tratament.3

Istorie3

Trebuie să includă informații despre:

  • Condiții anterioare sau preexistente (comorbiditățile pot exacerba simptomele).
  • Tratamente recente - de exemplu, radioterapie.
  • Modificări recente ale medicamentelor.

Întrebările legate de respirație ar trebui să includă:

  • Rapiditatea debutului (insidios și neobosit vs bruscă) și cursul de timp (acută sau cronică, intermitentă).
  • Simptome asociate - de exemplu, tuse, hemoptizie, stridor, wheeze, durere, oboseală.
  • Relația cu exercițiul.
  • Factorii precipitanți - de exemplu, postură, efort, polen, emoție.
  • Impactul asupra activităților zilnice simple - de exemplu, vorbire, spălare, toaletare, îmbrăcare, dormit.
  • Rolul îngrijitorilor.
  • Episoade de panică sau anxietate.
  • Impact asupra calității vieții și a oricărei tulburări de dispoziție.
  • Sunt cunoscuți factori de ușurare.

Examinare3

Inclusiv:

  • Evaluați efortul și eficacitatea respirației (de exemplu, adâncimea respirației, utilizarea mușchilor auxiliari de respirație, expectorarea secrețiilor).
  • Observați pacientul în stare de repaus și, dacă este cazul, mersul pe jos sau efectuarea unei sarcini mici.
  • Evaluarea gradului de anxietate. Respirația toracică (spre deosebire de respirația abdominală, cu utilizarea diafragmei) poate indica anxietate.
  • Starea cardiacă (ritmul cardiac, ritmul, murmurele cardiace, semne de insuficiență cardiacă).
  • Semne clinice de infecție, efuziune, anemie sau cianoză.
  • Examinarea sistemului respirator bazată pe boala cunoscută, în căutarea semnelor de stridor și a bolilor progresive.

Investigații

Evitați investigația inutilă: luați în considerare stadiul bolii, raportul risc / beneficiu și dorințele pacientului și a familiei acestuia. În cadrul asistenței medicale primare, investigațiile care se pot efectua pentru a nu suferi de amețeală acută includ:3

  • CXR
  • spirometrie
  • ECG pentru a exclude aritmia
  • FBC să excludă anemia
  • Oximetria pulsului

administrare3

General

  • Încercați să abordați dificultăți de respirație, de îndată ce distresul devine aparent, mai degrabă decât să așteptați până când este bine stabilit. Se angajează să stabilească o cauză sau cauze de dispnee.
  • Anxietatea însoțește în mod inevitabil simptomul și poate fi atenuată explicând situația actuală și opțiunile de gestionare. Explorați temerile continue (temerile legate de sufocare, sufocare, moarte în somn sunt frecvente). Cineva ar trebui să rămână cu un pacient cu deficiență acută pentru a oferi reasigurare și eventual distragere a atenției. Dacă este lăsat singur, trebuie să fie disponibil un clopot de apel.
  • Strategiile utile includ:
    • Poziționarea - poziția cea mai confortabilă este de obicei așezată în poziție verticală cu suport.
    • Păstrați camera răcoroasă.
    • Mutarea aerului de la un ventilator (portabil sau staționar) sau fereastră deschisă vă ajută să oferiți o ușurare psihologică.
    • Predarea și utilizarea exercițiilor de respirație și a metodelor de relaxare. Respirarea recalificare, predat de fizioterapeuți sau de specialiști clinice asistenta medicala.
    • Încurajați modificarea modului de viață în reducerea activităților neesențiale, încercând în același timp menținerea mobilității și a independenței pe cât posibil.
    • Încurajați efortul până la punctul de respirație pentru a construi toleranța și a menține aptitudinea - aceasta va varia considerabil între indivizi. Reabilitarea pulmonară pare a fi bine tolerată și pentru a oferi o ameliorare simptomatică la mulți pacienți cu BPOC severă. Este din ce în ce mai folosită într-un cadru paliativ.6
    • Modificările dietetice cu băuturi și mese frecvente sunt cele mai bine tolerate. Pacienții cu cancer sau cu boala respiratorie în stadiul final sunt frecvent cacactici și recomandările unui dietetician pot fi de ajutor.
    • Respirația din gură usucă gura și oxigenul va fi foarte uscat dacă nu a fost umidificat, astfel încât atenția la igiena orală este importantă.
    • Terapiile complementare, cum ar fi aromoterapia, hipnoza și acupunctura pot fi de ajutor pentru unii pacienți, dar baza de date este slabă.7
  • Cea mai recentă revizuire Cochrane este în curs, dar ultima din 2008 a concluzionat că există dovezi că vibrațiile din peretele toracic, stimularea musculară neuro-electrică, recristalizarea respirației și mijloacele de mers pe jos au fost intervenții eficiente non-farmacologice pentru ameliorarea respirației în stadiile avansate ale bolii. Au existat dovezi mixte pentru acupressură și acupunctură, și dovezi insuficiente pentru tehnici de relaxare, consiliere și psihoterapie.8

Intervenții medicale

Intervențiile fizice pot ajuta la ameliorarea sau chiar inversarea cauzei dispneei. Gradul de intervenție dorit de pacient va varia și deciziile manageriale trebuie luate împreună cu aceștia și familiile acestora. Discutarea posibilelor eventualități poate ajuta pacienții să ia decizii importante, în cunoștință de cauză, cu privire la îngrijirea lor viitoare, cum ar fi necesitatea admiterii în spitale de urgență, utilizarea ventilației artificiale și tratamentul agresiv al infecțiilor.

Asistenta medicala primara
Tratamentul cauzelor reversibile sau parțial reversibile ale dispneei. De exemplu:

  • Optimizarea tratamentului astmului, BPOC, insuficienței cardiace.
  • Infecțiile vor agrava dispneea și tratamentul infecției va îmbunătăți situațiile în care pacientul nu este strict terminal.

Grijă secundară
Consultați asistența medicală secundară, după caz, pentru:

  • Transfuzia de sânge - anemia poate exacerba dispneea în timpul efortului, iar transfuzia de sânge poate fi justificată pe această bază. Un studiu care privea practica în șase aziluri britanice a constatat că pacienții au primit transfuzii de sânge în aproximativ 6% din toate admiterile la azil.9
  • Tratamentul bolii subiacente - de exemplu:
    • Aflarea efuziunii pleurale - pentru revărsarea recurentă, pleurodoza este adesea eficientă, dar este o procedură dureroasă. Unele centre sunt pionieră în utilizarea dispozitivelor de acces implantabile pentru repetare.10
    • Atingerea ascitei poate să scadă presiunea asupra diafragmei și să îmbunătățească ventilația.
    • Obstrucția superioară a venei cava (SVC) poate apărea din cauza compresiei SVC de către tumora mediastinală. În trei sferturi din cazuri, se întâlnește din tumori pulmonare primare, dar poate apărea și tromboza intraluminală. Există dispnee și congestie venoasă brută și edem al capului, gâtului și membrelor superioare. Doza mare de steroizi cu radioterapie sau chimioterapie poate ajuta. Pot fi încercate și dilatații, stenting și anticoagulante.
    • Tumoarea poate afecta traheea sau bronhia, cauzând prăbușirea unui segment sau a unui plămân complet. Tratamentele includ steroizi, radioterapie externă, chimioterapie (pentru cancerul pulmonar cu celule mici) și tratamente endobronchiene cum ar fi laser, radioterapie, stenting, crioterapie și dilatarea balonului.
  • Situațiile de urgență, cum ar fi embolismul pulmonar și pneumotoraxul, pot justifica admiterea în spital pentru tratament activ.

Droguri3

În unele situații, este posibil ca intervențiile fizice să nu fie posibile. Acest lucru este valabil mai ales pentru boala neuromusculară. Cu toate acestea, medicamentele (inclusiv oxigenul) pot fi utile în reducerea simptomelor.

Opiaceele
Reticența cu privire la utilizarea morfinei pentru ameliorarea dispneei este frecventă, în special în cazul bolii non-maligne (în special BPOC), de teama de a provoca depresie respiratorie. Preparatele orale și parenterale sunt acceptate pe scară largă pentru a oferi o bună ameliorare a simptomelor, iar riscul depresiei respiratorii semnificative pare să fie neglijabil.11, 12

  • Morfina orală este utilizată pe scară largă pentru a gestiona dispneea, deși mecanismul de acțiune nu este pe deplin înțeles. Efectele anxiolitice și antitusive ale diamorfinei o fac ideală pentru cancerul pulmonar.
  • Expert consideră că morfina orală poate fi utilizată în siguranță pentru tratamentul dispneei, chiar și în cazul BPCO, dacă pacientul este început cu o doză mică și se titrează în funcție de răspuns și de efectele secundare. Pacienții care nu primesc deja morfină trebuie să înceapă la doze de 5 mg de 4 ore pe zi. Pentru pacienții deja tratați cu morfină, indiferent dacă este vorba de durere sau dispnee, este posibil ca doza totală să fie crescută cu 30% până la 50%.
  • Atunci când calea orală nu mai este disponibilă, administrarea prin perfuzie subcutanată continuă este acceptabilă. Acesta poate fi combinat cu o benzodiazepină. Utilizarea de opioide nebulizate nu este recomandată.3
  • În dispnee și stres extremă, diamorfina intravenoasă sau subcutanată este adesea utilizată pentru o mai rapidă ușurare decât prin calea orală.
  • Luați în considerare utilizarea concomitentă a antiemeticelor și a laxativilor, dacă este necesar.

anxiolitice
Există atât de multe motive să fim atenți la depresia respiratorie cu benzodiazepinele ca la opiacee, dar ele sunt utilizate în mod obișnuit pentru a trata dispnee în îngrijirea paliativă. Nu există dovezi pentru un efect benefic al benzodiazepinelor pentru ameliorarea dispneei asociate cu cancerul sau COPD.1Cu toate acestea, liniile directoare continuă să recomande utilizarea lor pentru reducerea anxietății asociate cu respirația, deoarece acestea reduc reacțiile de ventilație hipoxice sau hipercapni și răspunsul emoțional la dispnee.3Acestea ar trebui utilizate ca linii a doua sau a treia, în care opiaceele și intervențiile non-farmacologice au eșuat.

Diazepamul, lorazepamul și midazolamul sunt utilizate cel mai frecvent. Selectarea depinde de stadiul bolii terminale, de severitatea anxietății și de debutul dorit al acțiunii. Lorazepam poate fi administrat sublingual (0,5 mg 4-6 ore); midazolam este utilizat în mod obișnuit subcutanat (5-20 mg timp de 24 de ore).

Antidepresivele triciclice și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) pot fi de ajutor, în special pentru atacurile de panică.

Terapia cu oxigen
Rolul terapiei cu oxigen pentru ameliorarea dispneei este neclar și nu există încă dovezi convingătoare de beneficii.14, 15

  • În prezent, recomandările sugerează că oxigenul trebuie utilizat doar atunci când pacientul este dovedit a fi hipoxic.
  • O necesitate a unei persoane pentru terapia cu oxigen trebuie evaluată clinic, incluzând potențialele riscuri legate de utilizarea oxigenului (de exemplu, un fumător în gospodărie). Un proces de terapie cu oxigen de scurtă durată poate fi inițiat în asistența medicală primară, de preferință după discuții cu un specialist și ar trebui adaptat la nevoile unei persoane. Terapia cu oxigen de scurtă durată trebuie inițiată la 2 l / minut pentru o durată inițială de tratament cuprinsă între 15 și 30 de minute (deși alții sugerează continuarea până când se simte beneficiul).
  • Fie o mască, fie o canulă nazală, se potrivesc preferințelor și confortului pacientului.

Respiratorii secreții
Tratamentul de primă linie este bromura de butilhidroxil 20 mg subcutanat pe oră, după cum este necesar în etapele finale ale vieții. Bromura de glicopirroniu 200 micrograme de 6- până la 8 ore după cum este necesar și bromhidratul de hyoscină 400 micrograme pe oră sunt alte opțiuni.

Ați găsit aceste informații utile? da Nu

Vă mulțumim, am trimis un e-mail de anchetă pentru a vă confirma preferințele.

Citirea și trimiterile suplimentare

  • Seamark DA, Seamark CJ, Halpin DM; Îngrijiri paliative în boala pulmonară obstructivă cronică: o revizuire pentru clinicieni. J R Soc Med. 2007 May100 (5): 225-33.

  1. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, și colab; Benzodiazepinele pentru ameliorarea respirației la pacienții cu boală avansată și Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20 (1): CD007354.

  2. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ; O comparație a prevalenței simptomelor la cancerul avansat, SIDA, boala cardiacă, boala pulmonară obstructivă cronică și boala renală. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan31 (1): 58-69.

  3. Îngrijirea cancerului paliativ - dispnee; NICE CKS, noiembrie 2012

  4. OMS definiția îngrijirii paliative; Organizatia Mondiala a Sanatatii

  5. Dorman S, Byrne A, Edwards A.; Ce scări de măsurare ar trebui să utilizăm pentru a măsura respirația în Palia Med. 2007 Apr21 (3): 177-91. Epub 2007 Mar 15.

  6. Sachs S, Weinberg RL; Reabilitarea pulmonară pentru dispnee în cadrul sistemului de îngrijiri paliative. Curr Opin Suport Palliat Îngrijire. 2009 Jun3 (2): 112-9.

  7. Vickers AJ, Feinstein MB, Deng GE, și colab; Acupunctura pentru dispnee în cancerul avansat: un studiu pilot randomizat, controlat cu placebo ISRCTN89462491. BMC Palliat Care. 2005 Aug 184: 5.

  8. Bausewein C, Booth S, Gysels M, și colab; Intervenții non-farmacologice pentru respirație în stadii avansate ale Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16 (2): CD005623.

  9. Brown E, Bennett M; Analiza practicii de transfuzie a sângelui pentru pacienții cu îngrijiri paliative din Yorkshire: implicații pentru îngrijirea clinică. J Palliat Med. 2007 Aug10 (4): 919-22.

  10. Daniel C, Kriegel I, Di Maria S și colab; Utilizarea unui sistem de acces implantabil pleural pentru gestionarea efuziunii pleurale maligne: experiența Institutului Curie. Ann Thorac Surg. 2007 octombrie84 (4): 1367-70.

  11. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG și colab; Colegiul american de chest Medici consens declarație privind gestionarea piept. Mar 2010 (3): 674-91.

  12. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E; Există un risc mai mare de depresie respiratorie la pacienții cu îngrijire paliativă la naștere cu opiacee în timpul terapiei simptomatice a dispneei cu opiacee puternice? J Palliat Med. 2008 Mar11 (2): 204-16. doi: 10.1089 / jpm.2007.0131.

  13. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, și colab; Efectul oxigenului paliativ în comparație cu aerul din încăpere în relief al respirației la pacienții cu dispnee refractară: un studiu dublu-orb, randomizat, controlat. Lancet. 2010 Sep 4376 (9743): 784-93. doi: 10.1016 / S0140-6736 (10) 61115-4.

  14. Uronis HE, Abernethy AP; Oxigen pentru ameliorarea dispneei: care sunt dovezile? Curr Opin Suport Palliat Îngrijire. 2008 Jun2 (2): 89-94.

Sănătate și clasă socială

Transferul de grasimi către lipofilling