Contraceptive intrauterine (IUCD și IUS) - Management
Fertilității Și Reproducerii

Contraceptive intrauterine (IUCD și IUS) - Management

Acest articol este pentru Profesioniști în domeniul medical

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a folosi profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de doctorii britanici și se bazează pe dovezi de cercetare, orientările britanice și europene. Puteți găsi Dispozitivul contraceptiv intrauterin (colacul) articol mai util, sau unul dintre celelalte articole de sanatate.

Contraceptive intrauterine (IUCD și IUS) - Management

  • Tipurile de contraceptive intrauterine
  • Alegerea dispozitivului
  • Momentul introducerii IUCD / IUS
  • Consiliere înainte de introducere
  • inserare
  • Probleme asociate introducerii
  • Probleme care apar după inserare
  • Sfaturi post-inserare
  • Documentație

Un dispozitiv contraceptiv intrauterin (IUCD) este un dispozitiv mic fabricat din plastic, uneori cu adăugare de cupru sau cu un progestogen cu eliberare lentă, care este introdus în uter ca metodă eficientă de contracepție. Jaydess® și Mirena®, sistemul intrauterin care eliberează levonorgestrel (LNG-IUS), sunt ambele clasificate ca IUS, nu IUCD. Mirena® este, de asemenea, autorizat pentru tratamentul menoragiilor.

Acest articol acoperă teoria referitoare la aspectele practice ale introducerii acestor dispozitive. Nu este un substitut pentru pregătirea practică: inserarea dispozitivelor intrauterine ar trebui să fie efectuată numai de un profesionist instruit în planificarea familială, care își păstrează competența prin instalarea a cel puțin un IUCD / IUS pe lună și participarea la actualizări periodice în gestionarea situațiilor de urgență.1

În Regatul Unit, aproximativ 5% din populația de contracepție utilizează IUCD-uri.

Tipurile de contraceptive intrauterine

Există două tipuri de contraceptive intrauterine disponibile pentru utilizare în Regatul Unit:

  • Dispozitive de eliberare a cuprului: acestea includ T-Safe® 380A (bandă), Multiload® 250, Flexi-T® 300, GyneFix® (bandă).
  • Sistemul intrauterin care eliberează levonorgestrel (LNG-IUS): Mirena®.

Indicațiile, contraindicațiile și efectele secundare ale fiecărui dispozitiv sunt enumerate în articolele separate respective. Dispozitivul intrauterin contraceptiv (IUCD) și sistemul intrauterin (IUS).

Alegerea dispozitivului

  • După consiliere, majoritatea femeilor pot alege între IUCD și IUS.
  • Dacă o femeie alege IUCD, atunci dispozitivul cu cea mai lungă durată de utilizare și cea mai mică rată de eșec trebuie folosit prima linie: TCu380S (TT380 Slimline® sau T-Safe TCu380A QuickLoad®).
  • Dacă uterul se aude la 6,5 ​​cm sau mai puțin, poate fi utilizat un dispozitiv cu tijă mai scurtă sau cu un dispozitiv fără cadru.
  • Nu există dovezi care să sugereze o alegere diferită la femeile nulipare.

Momentul introducerii IUCD / IUS

  • Cuprinsul IUCD cu conținut de cupru poate fi introdus în orice moment al ciclului menstrual, atâta timp cât sarcina poate fi în mod rezonabil exclusă (vezi "Excluderea sarcinii", mai jos). Documentarea unui test negativ de sarcină poate fi sensibilă, dacă este posibil.
  • LNG-IUS (Mirena®) poate fi montat în orice moment al ciclului, atât timp cât sarcina poate fi exclusă în mod rezonabil.
  • IUS este introdus ideal între ziua 1 și ziua 7 a ciclului menstrual. Dacă este montat oricând, prezervativele sunt recomandate pentru primele șapte zile de utilizare.
  • În timp ce contracepția postpartum este o indicație licențiată pentru IUCD de cupru, sarcina de mai mult de 5 zile de la contactul sexual neprotejat (UPSI) este o contraindicație absolută a dispozitivului de cupru și orice sarcină este o contraindicație absolută de utilizare a LNG-IUS .
  • Inserția spre sfârșitul perioadei menstruale sau imediat după aceasta este adesea mai confortabilă pentru pacient.

Cu excepția sarcinii

Sarcina poate fi exclusă în mod rezonabil dacă femeia îndeplinește oricare dintre următoarele criterii:2

  • Nu a avut relații sexuale de la ultima menstruație normală.
  • A folosit în mod corect și consecvent o metodă sigură de contracepție.
  • Este în ziua 1-7 a ciclului menstrual.
  • Este ziua 1-7 după terminarea sau întreruperea sarcinii (deși, în mod ideal, dispozitivul intrauterin ar fi introdus în 48 de ore).
  • Alăptează pe deplin, amenoree și în termen de 6 luni de la naștere.

Introducerea postpartum

  • Criteriile medicale de eligibilitate ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) prevăd că riscurile depășesc în general beneficiile dacă inserția postpartum are loc între 48 de ore și 4 săptămâni.3Acest lucru reflectă o rată crescută de perforare uterină datorată moliciunii uterului postpartum. Expulzarea dispozitivului este mai frecventă pentru inserții după 48 de ore după livrare.4
  • După 4 săptămâni postpartum, beneficiile depășesc riscurile, chiar dacă femeia alăptează (nu există un nivel crescut de cupru în laptele matern) și la mamele cu secție de cezariană.

Introducerea după terminare

  • Introducerea după terminarea sarcinii este sigură și practică. Acesta poate fi de multe ori un moment convenabil pentru a efectua procedura și poate evita unele disconfort. Ratele de expulzare sunt marginal sporite.5
  • Inserția după terminarea sarcinii de mai mult de 14 săptămâni de gestație este de obicei amânată timp de 2 săptămâni.
  • Nu există dovezi privind o rată crescută de perforare de la 48 de ore la 4 săptămâni după terminare. Cu toate acestea, se recomandă ca inserarea în această perioadă să fie efectuată numai de către un operator experimentat. 2

Contracepție de urgență6, 7

  • Un IUCD (sau un sfat privind modul de obținere a acestuia) ar trebui să fie oferit tuturor femeilor care participă la contracepția de urgență (CE), chiar dacă prezintă în termen de 72 de ore de la UPSI.
  • IUCD cu cupru înfășurat pe brațe și care conține cel puțin 380 mm2de cupru au cele mai scăzute rate de eșec pentru CE și ar trebui să fie alegerea de primă linie, în special dacă femeia intenționează să continue IUCD sub formă de contracepție pe termen lung.
  • În mod ideal, la prima prezentare ar trebui să se monteze o IUCD de urgență, dar inserția poate fi oferită mai târziu, la comoditatea femeii. În acest caz, trebuie administrat în prealabil Levonelle® EC oral.
  • Un IUCD cupru poate fi introdus până la 5 zile după primul episod al UPSI. În cazul în care se poate estima calendarul ovulației, inserția poate depăși 5 zile de UPSI, atâta timp cât nu survine mai mult de 5 zile după data estimată a ovulației. Singura contraindicație relativă la inserție este riscul ITS.2
  • IUS nu este potrivit pentru CE.

Consiliere înainte de introducere

Înainte de a fi instalat dispozitivul, pacienții trebuie să primească sfaturi cu privire la următoarele:

  • Mod de acțiune: un IUCD care conține cupru previne în primul rând fertilizarea și IUS previne predominant implantarea.
  • Ratele de nerespectare (1-2% la 5 ani). A se vedea, de asemenea, un articol separat Intrauterine Contraceptive Device (IUCD).
  • Perforație de risc (0-2 la 1.000 de inserții).
  • Risc de expulzare (1 din 20).
  • Nu există întârzieri în revenirea la fertilitate după eliminare, deși poate exista o întârziere în revenirea menstruației regulate post-IUS.
  • Creștere de șase ori a șanselor de infecție pelviană în cele trei săptămâni post-inserare
  • Sângerările neregulate și, uneori, durerea sunt frecvente pentru primele 3-6 luni de utilizare IUCD. Acestea pot fi gestionate și, dacă sunt discutate la consiliere, femeile sunt mai predispuse să le anticipeze și să caute ajutor, mai degrabă decât să le îndepărteze, dacă apar. Sângerările și spotarea neregulate continuă de obicei în primele 6 luni de utilizare a IUS, deși oligomenoreea sau amenoreea sunt obișnuite în decurs de un an.
  • Reacțiile adverse hormonale din IUS sunt mai puțin frecvente și rareori un motiv de întrerupere
  • Procedura de inserare poate fi inconfortabilă; administrarea analgezică orală înainte de inserare poate fi utilă
  • Testarea ITS: este necesar un istoric clinic înainte de introducere, pentru a evalua riscul individual de sănătate sexuală pentru fiecare femeie.
  • Examinarea și testarea ITS - Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae - poate fi oferită și efectuată, dacă este cazul.
  • Testarea oricărei ITS ar trebui oferită femeilor care o solicită.

inserare8

preparare

  • Obțineți consimțământul informat. Consimțământul oral este acceptabil.
  • Oferiți un chaperone.
  • Trebuie să fie prezent un asistent instruit corespunzător (pentru a monitoriza pacientul și a asista în caz de urgență).
  • Evaluarea de bază a riscului include colectarea de informații despre procedurile intrauterine anterioare. Pacienții care au prezentat reacții adverse anterioare în timpul inserției au mai multe șanse să le aibă din nou.
  • Rata pulsului și tensiunea arterială trebuie documentate.
  • Nevoia de ameliorare a durerii în timpul inserției trebuie discutată cu pacientul
  • Anestezia antiinflamatoare nesteroidiană poate fi administrată cu o oră înainte; nu există dovezi de reducere semnificativă a durerii asociate cu inserția, deși poate ajuta la disconfortul post-inserție.
  • Mulți operatori folosesc gel anestezic local pe cervix. Există dovezi că acest lucru reduce durerea asociată cu plasarea tenaculului.2
  • Profilaxia de rutină cu antibiotice nu este recomandată pentru pre-inserție. Cu toate acestea, pentru femeile cu risc crescut de ITS, la care testarea nu a fost finalizată, se recomandă utilizarea antibioticelor profilactice.
  • Profilaxia cu antibiotice nu mai este recomandată femeilor cu risc de endocardită, de exemplu cele care au avut endocardită anterioară sau care au o supapă de proteză cardiacă sau o boală cardiacă valvulară.9, 10 Aceasta nu înseamnă că nu există niciun risc și trebuie consultat cardiologul femeii.
  • Pentru femeile cu infecție pelviană simptomatică, tratamentul trebuie administrat înainte de inserare, care trebuie amânat până la rezolvarea simptomelor.
  • Curățirea cervicală trebuie efectuată cu soluție antiseptică.
  • Ar trebui adoptată o tehnică sterilă "fără atingere".
  • Trebuie efectuată o examinare pelvină înainte de introducerea dispozitivului, pentru a evalua dimensiunea, forma, poziția și mobilitatea uterului.
  • Evaluarea lungimii / distanței uterine prin măsurarea sunetului.
  • Forceps (tenaculum) sunt utilizate pentru stabilizarea colului uterin în timpul inserției și pentru reducerea perforării.
  • Unii operatori oferă anestezie de col uterin pentru procedură.
  • Inserția poate fi oferită sub anestezie generală pacienților care nu pot tolera procedura.
  • Documentația trebuie făcută în cazurile de consiliere înainte și după inserție, procedura, tipul de dispozitiv introdus și orice evenimente adverse.

Procedură: dispozitive de eliberare a cuprului

Majoritatea IUCD-urilor vor avea un prospect în cutie, descriind inserția, cu diagrame:

  • Flanșa albastră trebuie aliniată cu brațele IUCD la distanța uterină.
  • Introduceți tija de inserție albă în tubul de inserție la capătul opus față de brațele IUCD.
  • Introduceți IUCD în uter până când flanșa ajunge în partea din spate a colului uterin.
  • Trageți înapoi tubul inseratorului pentru a permite brațelor tijei de inserție să adopte poziția T (aproximativ 2 cm).
  • Începeți ușor tubul de inserție pentru a asigura o poziționare corectă înainte de a scoate bara de inserție.
  • Tăiați firele la o lungime de aproximativ 3 cm și notați lungimea.

Procedură: IUS

IUS are un prospect în cutie, subliniind procesul. Asigurați-vă că sunteți familiarizat cu acest lucru.

  • Aliniați brațele dispozitivului pe orizontală.
  • Trageți dispozitivul în tubul de inserție trăgând ambele fire ale dispozitivului.
  • Flanșa trebuie reglată la adâncimea corectă a uterului.
  • Ținând cursorul, IUCD se introduce în cervix.
  • Începeți ușor tubul de inserție până când ajunge la o distanță de 1,5-2 cm de partea din spate a colului uterin.
  • Eliberați brațele trăgând înapoi glisorul și avansați inseratorul până când flanșa atinge colul uterin.
  • Eliberați dispozitivul trăgând cursorul în jos în timp ce țineți dispozitivul de poziționare în poziție.
  • Scoateți inseratorul.
  • Tăiați firele la o lungime de aproximativ 2-3 cm și notați lungimea.

Probleme asociate introducerii2

Insuficiență de inserare

  • Durerea în timpul inserției este asociată cu o rată de eșec mai mare.
  • Alți factori se referă la experiența medicului.
  • Dificultățile includ probleme de trecere a sunetului sau IUCD prin colul uterin și expulzarea imediată.
  • Vârsta și timpul de la ultima livrare cresc problemele.
  • Femeile nulipare au mai multe șanse de a experimenta inserția eșuată, deoarece cervixul este adesea mai închis și procedura mai dureroasă / mai puțin bine tolerată.11Cu toate acestea, un studiu suedez a sugerat rate comparabile de insuficiență a inserției la femeile nulipare și paroase.12

Sincopă

  • Sindroamele pot fi experimentate la inserția secundară stimulării vagale din colul uterin.11
  • Bradicardia este mai frecventă la femeile nulipare.

Perforația suspectată la introducere

  • Rata perforării la operatorii experimentați este scăzută: 0-2,3 la 1.000 de inserții, cu rate mai scăzute pentru IUS decât pentru IUCD.2
  • Riscul de perforare, în timp ce este încă mic, este semnificativ crescut la femeile care alăptează.13
  • Simptomele sunt cel mai frecvent de durere abdominală (care este, de obicei, ușoară) asociată cu firele pierdute și sângerările anormale.
  • Cele mai multe perforări nu sunt recunoscute la momentul introducerii și sunt descoperite atunci când există o scurtare sau dispariție a șirurilor sau o sarcină.
  • Unii pacienți sunt asimptomatici și situația poate fi descoperită doar pentru că firele sunt pierdute. 14
  • Este posibil să apară o durere mai severă și au fost descrise complicații severe, inclusiv leziuni ale viscerelor și peritonitei.15
  • Dispozitivul nu poate fi considerat eficient dacă a apărut perforarea, astfel încât sarcina este o complicație suplimentară.
  • Perforațiile sunt mai mari în perioada postpartum.16

Dacă este suspectată perforarea la momentul introducerii, opriți procedura și verificați semnele vitale. Dacă acestea sunt modificate, monitorizați până la stabilitate. Ultrasunete sau film abdominal simplu pentru a localiza dispozitivul ar trebui să fie aranjate cât mai curând posibil (dispozitive de cupru au brațe laterale flexibile care conțin sulfat de bariu, care este vizibil pe raze X).

Ioniții de cupru sunt inflamatori și există rapoarte despre IUCD care erodează în vezică sau în tractul gastro-intestinal. Prin urmare, este recomandat ca IUCD să fie recuperată cât mai curând posibil.

Vărsături vasovagale / șoc cervical

  • Renunțați la procedură, coborâți capul și / sau ridicați picioarele.
  • Este posibil ca IUCD / IUS să fie eliminată.
  • Un asistent ar trebui să monitorizeze semnele vitale.
  • Asigurați o cale aeriană clară.
  • Oxigen și aspirație după cum este necesar.
  • Luați în considerare utilizarea atropinei 0,6 mg / ml IV pentru bradicardie persistentă.
  • Luați în considerare utilizarea adrenalinei (epinefrinei) 1: 1000 IM (1 mg / ml) pentru tratamentul anafilaxiei.
  • Defibrilatorul extern automat (AED) ar trebui să fie disponibil.
  • Aranjați transferul de ambulanță dacă nu există o îmbunătățire rapidă.

Probleme care apar după inserare

crampe

  • Acest lucru este comun pentru primele 24-48 de ore și, de obicei, nu persistă dincolo de acest lucru.

Expulzare

  • Acest lucru poate apărea imediat. Este mai probabil atunci când procedura este mai puțin tolerată și în cazul femeilor nulipare, dar este, de asemenea, legată de abilitățile operatorului.
  • În ansamblu, apare la 1 din 20 de femei, cel mai frecvent în primele trei luni în timpul menstruației: pacientul poate să nu știe că expulzarea a avut loc.
  • Expulzarea este mai frecventă cu dispozitivele de cupru, cu pacienții mai tineri și cu pacienții nulipari.11, 17
  • Expulzarea este cel mai probabil să apară în primele 72 de ore după inserție și poate, în unele cazuri, să se refere la o os largă a colului uterin.

Infecţie

  • Riscul bolii inflamatorii pelviene în asociere cu IUCD de cupru este legat de inserție.
  • Riscul este mai mare de 6 ori mai mare decât valoarea inițială pentru primele 20 de zile post inserție, după care revine la valorile normale de referință.

Pierderea firelor

  • În cazul în care firele nu sunt vizibile sau dacă acestea nu sunt decât tulpina dispozitivului este palpabilă, femeia trebuie sfătuită să folosească prezervative sau să se abțină de la actul sexual până când poate fi stabilită locația dispozitivului (dacă este prezent).
  • Efectuați o examinare speculativă pentru a vă asigura că dispozitivul nu se află în fornixul posterior.
  • Determinați dacă femeia este deja gravidă.
  • Cu consimțământul, explorați partea inferioară a canalului endocervical cu formele de arteră înguste: firele care au fost trase un pic mai sus sunt de obicei găsite prin această metodă.
  • Un operator experimentat poate, după o analgezică adecvată (de exemplu, acidul mefenamic 500 mg) să exploreze cavitatea uterină cu un cârlig de retriever.
  • Contracepția urgentă hormonală poate fi indicată.
  • Ecografia trebuie să fie aranjată pentru a localiza dispozitivul.
  • Dacă ultrasunetele nu localizează dispozitivul și nu există un istoric clar de expulzare, atunci trebuie efectuată radiografia abdominală pentru a căuta un dispozitiv extrauterin.
  • Expulzarea nu ar trebui să fie presupusă altfel.
  • Hysteroscopia poate fi utilă dacă ecografia este echivocă.
  • Se recomandă recuperarea chirurgicală a unui dispozitiv extrauterin.

Gestionarea problemelor continue

Vezi articolul separat Intrauterine Contraceptive Device (IUCD), care discută despre gestionarea problemelor care pot fi asociate cu utilizarea IUCD și articolul separat Sistemul intrauterin (IUS) care discută gestionarea problemelor care pot fi asociate cu utilizarea IUS.

Sfaturi post-inserare

Instruiți pacientul despre cum să simțiți firele și sfătuiți-o să solicite sfatul medicului dacă nu este în stare să le simtă. Ar putea fi sensibil să verificați dacă acestea sunt prezente:

  • Înainte de primul episod de contact sexual
  • După următoarea menstruație

Verificați dacă pacientul se simte suficient de bine să plece.

Aranjați urmărirea timp de 6 săptămâni. Această vizită trebuie utilizată pentru a verifica infecția, perforarea sau expulzarea.1Este posibil ca firele să fie scurtate, dacă sunt resimțite de partener. Urmărirea ulterioară ar trebui să aibă loc cel puțin o dată pe an sau mai devreme, dacă este necesar.

Asigurați-vă că femeia este conștientă când IUCD / IUS trebuie să fie verificată și când va trebui să fie schimbată.

Documentație

Se recomandă păstrarea următoarei documente pentru inserarea IUCD / IUS:2

Istoricul medical și evaluarea clinică

  • Vârstă.
  • Istoricul menstrual (inclusiv data ultimei perioade menstruale).
  • Contracepția anterioară utilizată (inclusiv dificultate la inserarea DIU / IUS).
  • Antecedente de obstetrică (inclusiv sarcină ectopică).
  • Istoricul medical antecedente (boli cardiovasculare relevante, antecedente ginecologice / intervenții chirurgicale de col uterin, inclusiv tratamentul cervical, istoric al ITS și boala inflamatorie pelvină, antecedente și condiții medicale relevante, alergii).
  • Istoria cotidiană.
  • Istoricul sexual pentru identificarea riscului de ITS.

Consultanță și consiliere informatică

  • Opțiunile contraceptive au fost discutate.
  • Riscurile / beneficiile / incertitudinile discutate.
  • Modul de acțiune și eficacitatea IUCD / IUS, alegerea dispozitivului și durata de utilizare.
  • Efecte asupra modelului de sângerare.
  • Riscul de expulzare și perforare spontană.
  • Riscul de infecție pelvină post-inserție.
  • Explicarea procedurii de inserare, consimțământul obținut, pliante date, inclusiv informațiile despre pacient ale producătorului.
  • Controlul și predarea cheilor.

Detalii despre procedura de introducere

  • Numele asistentului.
  • Orice teste efectuate.
  • Examinarea bimanuală și constatările speculului.
  • Analgezie / anestezie locală dacă este utilizată.
  • Aplicația Tenaculum / Allis forceps, lungimea sunetelor uterin / uterocervicale, utilizarea tehnicii "fără atingere", problemele întâmpinate, dacă este cazul, și acțiunile întreprinse.
  • Tipul dispozitivului introdus / eliminat și data pentru eliminare.

Consiliere post-inserție de urmărire

  • Alte tratamente, dacă există (de exemplu, antibiotice, instrucțiuni speciale dacă există, cum ar fi IUCD postcoital).
  • Urmărirea în cazul în care există probleme sau fire nu pot fi resimțite.
  • Detalii despre eliminare.
  • Motivul eliminării.
  • Istoricul coitalului (de la ultima perioadă menstruală) pentru a identifica riscul de sarcină după eliminare.
  • Metodă contraceptivă alternativă recomandată / furnizată, dacă este cazul.
  • Tehnica de îndepărtare utilizată; problemele întâmpinate, dacă există, și acțiunile întreprinse.

Ați găsit aceste informații utile? da Nu

Vă mulțumim, am trimis un e-mail de anchetă pentru a vă confirma preferințele.

Citirea și trimiterile suplimentare

  • Nu au fost enumerați autori; Contracepția feminină de peste 40 de ani. Hum Reprod Update. 2009 20 mai.

  • Contracepția - IUS / DIU; NICE CKS, iunie 2012

  1. Contracepție reversibilă cu acțiune îndelungată; Ghidul clinic NICE (septembrie 2014)

  2. Contracepția intrauterină; Facultatea de Sănătate Sexuală și Reproductivă (2007)

  3. Criterii de eligibilitate medicală pentru utilizarea contraceptivelor, ediția a IV-a; Organizația Mondială a Sănătății, 2009

  4. Kapp N, Curtis KM; Introducerea dispozitivului intrauterin în perioada postpartum: o revizuire sistematică. Contracepția. 2009 octombrie 1980 (4): 327-36. Epub 2009 Aug 29.

  5. Grimes D, Schulz K, Stanwood N.; Imediat inserarea postabortală a dispozitivelor intrauterine. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18 (4): CD001777.

  6. Contracepție de urgență; Facultatea de Sănătate Sexuală și Reproductivă (2011)

  7. Contracepție de urgență; Organizația Mondială a Sănătății, iulie 2012

  8. Johnson BA; Introducerea și eliminarea dispozitivelor intrauterine, medicul de familie american, ianuarie 2005

  9. Opțiuni contraceptive pentru femeile cu afecțiuni cardiace; Facultatea de Sănătate Sexuală și Reproductivă (iunie 2014)

  10. Profilaxia împotriva endocarditei infecțioase: profilaxia antimicrobiană împotriva endocarditei infecțioase la adulți și copiii supuși procedurilor intervenționale; NICE Ghid clinic (martie 2008)

  11. Fermierul M, Webb A; Într-adevăr complicații legate de inserția dispozitivului intrauterin: pot fi prezise? J Fam Plann Reprod Sănătate. 2003 Oct 29 (4): 227-31.

  12. Marions L., Lovkvist L, Taube A, și colab; Utilizarea levonorgestrelului eliberator-sistem intrauterin la femeile nulipare - un studiu neintervențial în Suedia. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011 Apr16 (2): 126-34. doi: 10.3109 / 13625187.2011.558222.

  13. Van Houdenhoven K, van Kaam KJ, van Grootheest AC, și colab; Perforația uterină la femeile care utilizează un sistem intrauterin care eliberează levonorgestrel. Contracepția. 2006 Mar73 (3): 257-60. Epub 2005 Oct 21.

  14. Kaislasuo J, Suhonen S, Gissler M, și colab; Perforația periferică provocată de dispozitivele intrauterine: cursul clinic și tratamentul. Hum Reprod. 2013 iunie28 (6): 1546-51. doi: 10.1093 / humrep / det074. Epub 2013 Mar 22.

  15. Broso PR, Buffetti G; IUD și perforarea uterină. Minerva Ginecol. 1994 septembrie46 (9): 505-9.

  16. Anderson SL, Borgelt LM; Raport de caz: Riscul de perforare uterină de la DIU este mai mare în perioada postpartum. Sunt medic de Fam. 2013 noiembrie 1588 (10): 634-6.

  17. Barsaul M, Sharma N, Sangwan K; 324 de cazuri de IUCD prost deplasate - un studiu de 5 ani. Trop Doct. 2003 Jan33 (1): 11-2.

Durerea cronică

Dinți îndreptare