Diagnosticarea astmului copilariei în îngrijirea primară

Diagnosticarea astmului copilariei în îngrijirea primară

Acest articol este pentru Profesioniști în domeniul medical

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a folosi profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de doctorii britanici și se bazează pe dovezi de cercetare, orientările britanice și europene. Puteți găsi Astm articol mai util, sau unul dintre celelalte articole de sanatate.

Diagnosticarea astmului copilariei în îngrijirea primară

  • Epidemiologie
  • Prezentare
  • Diagnostic diferentiat
  • Investigații
  • Indicații pentru trimitere

Astmul este o afecțiune inflamatorie cronică a căilor respiratorii, asociată cu obstrucția largă și variabilă a refluxului. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă ca fiind[1]:

  • stratagemă
  • Tuse
  • Respiratie dificila
  • Presiune pe piept

Obstrucția de ieșire se inversează fie spontan, fie cu medicație. Inflamația subiacente este asociată cu hiper-reactivitatea bronșică (BHR) sau hiper-reactivitatea căilor respiratorii cu o varietate de stimuli (de exemplu, alergenii și iritanții de mediu).

Diagnosticarea astmului la copii este dificilă din cauza naturii complexe a tulburării la tineri. Diagnosticarea exactă în îngrijirea primară rămâne o provocare importantă.

Mulți oameni consideră că "șuierătoarea" este sinonimă cu astmul, dar există multe cauze diferite de sforăit în copilărie și, din ce în ce mai mult, recunoaștem diferite "fenotipuri" de respirație șuierătoare. Acestea sunt de obicei determinate retrospectiv, deoarece depind de modelul simptomelor în timp:

  • Episoade de wheezing, tuse și dificultăți de respirație asociate cu infecții virale ale căilor respiratorii superioare (URTIs), fără simptome persistente. Frecvent la sugari și copii preșcolari (aproximativ 30% din copiii cu vârsta sub 3 ani)[2]. Majoritatea, totuși, vor fi încetat să aibă simptome recurente la intrarea în școală.
  • Unii copii care au alergat devreme, vor continua să dezvolte șuierături cu alți declanșatori, astfel încât aceștia să dezvolte simptome de interval, asemănător cu copiii mai mari cu astmul atopic clasic.
  • Astmul atopic este mai frecvent la copiii de vârstă școlară; simptomele apar deseori cu declanșatoare identificabile și adesea alături de eczemă sau febră de fân, dar, chiar și în această grupă de vârstă, astmul non-atopic este la fel de frecvent ca și varianta atopică.

Diagnosticul astmului este bazat pe punct de vedere clinic, fără un singur test de confirmare, doar coroborarea diagnosticului cu modificări ale funcției pulmonare sau răspuns la tratament. În trecut, testarea funcției pulmonare nu a fost posibilă înainte de vârsta de aproximativ 5 ani; cu toate acestea, mai multe teste mai noi pot permite testarea oarecum mai devreme (de exemplu, rezistența căilor respiratorii specifice, oscilometria impulsului și măsurătorile volumului rezidual), deși niciunul nu a fost încă evaluat complet.

Epidemiologie[3]

  • Marea Britanie are una dintre cele mai mari prevalențe pentru astmul din copilarie pe plan internațional, cu aproximativ 15% copii afectați[4].
  • Prevalența este de 8-10 ori mai mare în țările dezvoltate decât în ​​țările în curs de dezvoltare.
  • Prevalența copiilor în timpul ultimelor luni (de obicei luate ca în anul precedent) în rândul copiilor a crescut de la aproximativ 10% în anii 1960 la 20-30% în anii 1990. Există unele dovezi ale unei posibile aplatizări a acestei creșteri de la sfârșitul anilor 1990. Un procent din ce în ce mai mare de copii cu șuierătoare în prezent are de asemenea un diagnostic de astm[3].
  • Interesant, a existat o scădere a prevalenței astmului moderat până la sever la 13-14 ani în Marea Britanie. Acest lucru poate fi explicat în parte prin administrarea mai eficientă a tratamentului - corticosteroizi inhalatori (ICS) în primul rând - dar nu explică declinul concomitent al astmului ușor în același interval de vârstă[3].
  • Copiii mor încă din cauza astmului și există încă o morbiditate semnificativă asociată cu boala, în special astmul copilariei severă, în ciuda progreselor terapeutice.
  • Prevalența este mai mare în grupurile socio-economice mai mici din zonele urbane.
  • Există diferențe de gen. Băieții sunt afectați mai mult înainte de pubertate (prevalență de trei ori mai mare). Prevalența este egală la adolescență, dar astmul la adult este mai frecvent la femei[5].
  • Prevalența crescândă a astmului este oglindită de creșterea prevalenței obezității infantile. Studiile prospective sugerează că obezitatea crește riscul astmului ulterior (cu toate că mecanismele care stau la baza sunt neclare), dar obezitatea crește și severitatea clinică a astmului și reduce calitatea vieții copiilor cu astm bronșic[6].

Factori de risc

Există o lungă listă de factori de risc posibili, care includ:

  • Istoria personală a atopiei.
  • Antecedente familiale de astm sau atopie.
  • Declanșatoarele (de exemplu, alergenii, cum ar fi polenii, răul animalelor), praf, exerciții, viruși, substanțe chimice, schimbări meteorologice, factori emoționali, iritanți și fum[7].
  • Mediu urban.
  • Afirmațiile socio-economice.
  • obezitatea[5].
  • Prematuri și greutate mică la naștere.
  • Infecții virale în copilăria timpurie.
  • Fumatul matern.
  • Pasiv, precum și fumatul activ[8].
  • Fertilizare in vitro.
  • Expunerea precoce la antibiotice cu spectru larg[9].

Alăptarea poate conferi protecție[10].

Factorii de risc pentru persistența wheezingului și a astmului în întreaga copilărie includ[1]:

  • Vârsta la prezentare - cei care prezintă vârsta mai mică de 2 ani tind să devină asimptomatici până la jumătatea copilăriei.
  • Atopia coexistentă este un factor de risc pentru persistența astmului.
  • Antecedente familiale de atopie, în special atopie maternă.
  • Sexul - sexul masculin este un factor de risc pentru astm la copiii prepuberali, în timp ce sexul feminin este un factor de risc pentru persistența astmului la vârsta adultă. Fetele sunt mai puțin probabil să "crească" din astmul lor.
  • Episoadele mai severe și frecvente de respirație cu șuierătoare sunt asociate cu astmul persistent în adolescență.
  • Funcția pulmonară anormală, atât funcția căii respiratorii inițiale, cât și răspunsul crescut al căilor respiratorii.

Un instrument simplu a fost validat pentru prezicerea astmului la vârsta școlară la copiii prescolari cu wheezing sau tuse. Instrumentul este alcătuit din zece predictori care dau un scor total între 0 și 15: sex, vârstă, wheeză fără răceală, frecvență de respirație, perturbare a activității, dificultăți de respirație, durere / tuse asociată cu exerciții și aerosoli, eczeme și istoric parental al astmului bronșic /bronşită[11].

Prezentare[4]

Caracteristicile clinice care sporesc probabilitatea diagnosticării astmului la copii[1]:

  • Mai mult de unul dintre următoarele simptome - wheezing, tuse, dificultăți de respirație, senzație de apăsare a toracelui, în special dacă aceste simptome:
    • Sunt frecvente și recurente.
    • Sunt mai rău noaptea și dimineața devreme.
    • Apar ca răspuns la sau sunt mai rău după exerciții sau alte declanșatoare, cum ar fi expunerea la animalele de companie, aerul rece sau umed, sau emoții sau râsete.
    • Se întâmplă în afară de răcelile.
  • Istoria personală a tulburării atopice.
  • Antecedente familiale de tulburare atopică.
  • Șușă larg răspândită pe auscultație.
  • Istoricul ameliorării simptomelor sau funcției pulmonare ca răspuns la terapia adecvată.

Simptome

Când faceți o istorie:

  • Întrebați despre simptomele tipice:
    • Wheeze - foarte frecvente, înalte, polifonice și prezente în expirare. Pe măsură ce crește severitatea, poate fi prezentă în timpul expirării și inspirație. În cel mai sever episod, acesta poate fi complet absent. Trebuie diferențiat de zgomotul inspirator, monofonic al stridorului care este asociat cu permeabilitatea căilor respiratorii superioare sau reduse. Rețineți că înțelegerea părintească a sforăitului poate include sunete de fluierare, scârțâit sau respirație, sau un stil diferit, rata sau timbrul respirației. Clarificați ceea ce înseamnă un pacient sau un părinte prin sânge.
    • Tusea poate fi singurul simptom la copii (în special cu astm bronșic indus de exerciții fizice și astm nocturn). Tusea este de obicei uscată și non-paroxistică. Tusea nocturnă a astmului apare de obicei după miezul nopții. Aproximativ 10% dintre copiii preșcolari au tuse cronică fără sângerare la un moment dat. Tusea cronică pe cont propriu este un indicator slab pentru astm și trebuie să luăm în considerare întotdeauna alte diagnostice. Copiii cu astm bronșic predominant în tuse ar trebui să arate o îmbunătățire pe un studiu de scurtă durată al medicamentelor pentru astm și revenirea simptomelor la întreruperea tratamentului.
    • Închis în piept, cu sau fără alte simptome, apare, în special la exerciții fizice și nocturne la astm.
    • Inhalarea variază în funcție de severitate. Stabiliți dacă copilul este capabil să joace, să alerge sau să meargă. Cele mai grave atacuri sunt însoțite de respirație în respirație, restul de vorbire, agitație, dificultăți de alimentație și strigăte atenuate (la sugari). Copiii devin somnolenți și confuzi și, în special la adolescenți, simptomele se dezvoltă cu întârziere, pe măsură ce crește severitatea.
  • Identificați declanșatoarele - de exemplu, URTIs virale, aer rece, praf, animale de companie, polen, schimbări de vreme, exerciții fizice.
  • Întrebați despre simptome în intervalele dintre exacerbări.
  • Stabiliți ce a fost modelul în timp și frecvența actuală a episoadelor acute.
  • Adresați-vă despre bolile atopice la pacient și la familia lor.
  • Verificați diagnosticările anterioare, tratamentul și concordanța cu tratamentul.
  • Verificați contactele de urgență anterioare cu profesioniștii din domeniul sănătății cu simptome legate de acestea
  • Rețineți ce impact a avut asupra vieții copilului și cât de mult a fost pierdută școala.

semne

Semnele vor varia în funcție de severitatea astmului și severitatea oricărei exacerbări. În timpul episoadelor, verificați:

  • Șuierătoare răspândită.
  • Creșterea muncii de respirație.
  • Pulsul.
  • Rata respiratorie.
  • Saturare cu oxigen.
  • Viteza de expirație maximă (PEFR) - la copiii cu vârsta de peste 5 ani.
  • Răspuns la terapia cu bronhodilatatoare.

Între episoade, este posibil să nu existe semne clinice, ci să se verifice:

  • Hyperexpanția și sulițele lui Harrison.
  • Indicii altor diagnostice posibile.

Diagnostic diferentiat[1, 4, 12]

Indicii pentru diagnosticarea alternativă la copilul cu wheezy
Wheeze prezent de la naștere:
  • Prezintă imediat, respirație constantă fără variație: anomalie structurală - de exemplu, chistul bronhogenic, inelul vascular.
  • Plâns slab, stridor: anomalie laringiană.
  • Semne de insuficiență cardiacă: boli cardiace congenitale.
Sânge prezent la scurt timp după naștere:
  • Istoria prematurității sau ventilației: displazie bronhopulmonară.
  • Infecții bacteriene recurente și insuficiență înfloritoare (FTT): imunodeficiență.
  • Tuse persistentă și FTT, istoric familial al bolii toracice: fibroză chistică.
  • Persistența secreției nazale și otita medie: dischinezia ciliară.
  • Vărsături și aspirație: boala de reflux gastroesofagian (GORD).
Apariția bruscă la un copil bine făcut anterior:
  • Istoria sufocării, sunete de respirație reduse unilaterale: corp străin.
  • Tuse umedă persistentă: fibroză chistică, bronhiectasis, aspirație recurentă, imunodeficiență, diskinezie ciliară.
  • FTT: fibroză chistică, imunodeficiență, GORD.
  • Clopoțel, spută purulentă: fibroză chistică, bronhiectazie.
  • Semnele focale în piept: anomalii de dezvoltare, post-infecție, bronhiectasis, tuberculoză, corp străin.

Investigații[1, 13]

După evaluarea clinică inițială, este de obicei posibil să se determine probabilitatea relativă a astmului la un anumit copil și necesitatea unor investigații ulterioare (cu toate că testele pot fi necesare numai dacă există îndoieli în legătură cu diagnosticul sau cu dizabilitatea semnificativă din cauza tulburării).

  • Probabilitatea mare de astm - trecerea direct la un proces de tratament, alegerea căruia se va baza pe evaluarea severității actuale a astmului. Reevaluați în 2-3 luni. Investigați și pe cei care prezintă un răspuns slab la tratament sau care suferă de o boală severă.
  • Scăderea probabilității de astm - să ia în considerare investigații și referințe mai detaliate, în special în cazul în care este posibil un diagnostic alternativ.
  • Intermediar de probabilitate de astm - la unii și în special la cei cu vârsta sub 4-5 ani, pot exista dovezi insuficiente pentru a face un diagnostic ferm. Abordările în acest caz includ:
    • Atenție de așteptare cu recenzie.
    • Procesul de tratament cu revizuire - în cazul în care este benefic, tratați ca astm.
    • Spirometrie și teste de reversibilitate.
Caracteristicile crescând probabilitatea de astmCaracteristicile reducând probabilitatea de astm
  • Mai mult de unul dintre:
    • Wheeze.
    • Tuse.
    • Respiratie dificila.
    • Presiune pe piept.

    În special atunci când:
    • Frecvente și simptome recurente.
    • Mai rău noaptea și dimineața devreme.
    • Apariția ca răspuns la exercițiu sau declanșare.
    • Se produc separat de alte simptome legate de frig.
  • Istoria personală a atopiei.
  • Antecedente familiale de atopie sau astm.
  • Șușă larg răspândită pe auscultare.
  • Istoricul simptomului sau îmbunătățirea funcției pulmonare după o terapie adecvată.
  • Simptomele apar numai în conjuncție cu răcelile; fără simptome de interval.
  • Tuse izolată fără dificultăți de respirație și respirație.
  • Istoria tusei umede.
  • Amețeli proeminente, senzație de lumină, furnicături periferice.
  • Examinări respiratorii normale când sunt simptomatice.
  • Teste normale ale funcției pulmonare (inclusiv debitul de vârf) când sunt simptomatice.
  • Nu există răspuns la tratamentul astmului bronșic.
  • Caracteristicile clinice sugerând un diagnostic alternativ.

spirometrie

În cazul copiilor mai mari cu o probabilitate intermediară de astm, testele de diagnostic cum ar fi PEFR și volumul expirator forțat într-o secundă (FEV1) pot oferi măsuri obiective de obstrucție a căilor respiratorii, dar acestea pot fi normale între episoadele bronhospasmului și oferă o discriminare slabă cu alte condiții cauza obstrucționarea căilor respiratorii. Spirometria este, de obicei, posibilă de la vârsta de aproximativ 5 ani, deși există variații mari și depinde de cooperarea copilului și de înțelegerea sarcinii.

În cazul în care există semne de obstrucție a căilor respiratorii, se caută modificări ale PEFR sau FEV1 la 10 minute după utilizarea unui bronhodilatator (reversibilitatea luată de obicei ca> 12% îmbunătățire ulterioară a funcției pulmonare). De asemenea, căutați răspunsul la un proces de tratament pe o perioadă de timp definită, deoarece acest lucru adaugă o greutate suplimentară diagnosticării astmului.

În cazul în care nu există semne de obstrucție a căilor respiratorii cu spirometrie, luați în considerare trimiterea și testarea pentru:

  • Statutul atopic (teste cutanate *, eozinofilie sanguină sau imunoglobulină specifică E crescută (IgE) la o pisică, câine sau acarian).
  • Reversibilitatea bronhodilatatorului.
  • Hipersensibilitate bronșică (cu metacolină, exercițiu sau manitol) * - valoare predictivă negativă mare (86-100%), dar mai puțin utilă ca instrument predictiv pozitiv (55%).

(*Aceste teste nu sunt disponibile în mod normal în cadrul asistenței medicale primare.)

Radiologie

CXR ar trebui nu să fie utilizată ca parte a procesului inițial de îngrijire primară a copiilor cu vârste între 0 și 6 ani în absența unei indicații clinice specifice[1].

Indicații pentru trimitere[1]

Acestea includ:

  • Diagnosticul este neclar sau îndoielnic.
  • Simptomele prezente de la naștere sau o problemă pulmonară perinatală.
  • Vărsături / posedări excesive.
  • URTI severă.
  • Tuse umedă persistentă.
  • Antecedente familiale de boală toracică neobișnuită.
  • TTF.
  • Polipi nazali.
  • Constatări clinice neașteptate (de exemplu, semnele toracice focale, strigăt sau voce anormale, disfagie, stridor).
  • Nerespectarea tratamentului convențional (în special a corticosteroizilor de peste 400 micrograme / zi). Disfuncția cordului vocal poate imita astmul refractar la steroizi.
  • Utilizarea frecventă a steroizilor orali.
  • Preocupările părintești sau anxietatea.

Ați găsit aceste informații utile? da Nu

Vă mulțumim, am trimis un e-mail de anchetă pentru a vă confirma preferințele.

Citirea și trimiterile suplimentare

  • Măsurarea concentrației de oxizi de azot expirat fracționat în astm; NICE Diagnostics Guidance, aprilie 2014

  • Inițiativa globală pentru astm (GINA)

  1. British Guideline privind gestionarea astmului; Rețeaua de orientări interculturale scoțiene - SIGN (2016)

  2. Piippo-Savolainen E, Korppi M; Copiii bețivi - adulți șuierați? Revizuirea rezultatelor pe termen lung până la vârsta adultă, după respirația șuierătoare din copilărie. Acta Paediatr. 2008 Jan97 (1): 5-11. Epub 2007 Dec 3.

  3. Anderson HR, Gupta R, Strachan DP și colab; 50 de ani de astm: tendințele din Marea Britanie din 1955 până în 2004. Thorax. 2007 Jan62 (1): 85-90.

  4. Townshend J, Hails S, McKean M; Diagnosticul astmului la copii. BMJ. 2007 Jul 28335 (7612): 198-202.

  5. Chinn S, Downs SH, Anto JM și colab; Incidența astmului și modificarea netă a simptomelor în raport cu modificările în obezitate. Eur Respir J. 2006 Jul 26.

  6. Povestea RE; Astmul și obezitatea la copii. Curr Opin Pediatr. 2007 Dec19 (6): 680-4.

  7. Halken S; Prevenirea bolilor alergice în copilărie: aspecte clinice și epidemiologice ale prevenirii alergiei primare și secundare. Pediatr Allergy Immunol. 2004 iunie 15 Suppl 16: 4-5, 9-32.

  8. Frank P, Morris J, Hazell M și colab; Fumatul, simptomele respiratorii și astmul probabil la tineri: dovezi din anchetele poștale privind chestionarele din cadrul proiectului Wythenshawe Community Asthma (WYCAP). BMC Pulm Med. 2006 226: 10.

  9. Thomas M, Custovic A, Woodcock A și colab; Respirația atopică și expunerea la antibiotice de la începutul vieții: un studiu imbricat de caz-control. Pediatr Allergy Immunol. 2006 17 mai (3): 184-8.

  10. Akobeng AK, Heller RF; Evaluarea impactului populației asupra ratelor scăzute de alăptare la astm, boala celiacă și obezitate: utilizarea unei noi metode statistice. Arch Dis Child. 2006 13 iulie.

  11. Pescatore AM, Dogaru CM, Duembgen L, și colab; Un simplu instrument de predicție a astmului pentru copiii preșcolari cu wheezing sau tuse. J Allergy Clin Immunol. 2014 ianuarie133 (1): 111-8.e1-13. doi: 10.1016 / j.jaci.2013.06.002. Epub 2013 24 iulie.

  12. Weinberger M, Abu-Hasan M; Pseudo-astm: când tusea, respirația șuierătoare și dispneea nu sunt astm. Pediatrie. 2007 Oct120 (4): 855-64.

  13. Definirea, evaluarea și tratamentul tulburărilor de wheezing la copiii preșcolari: o abordare bazată pe dovezi; Societatea Europeană Respiratorii (2008)

Lentile de contact Tipuri și îngrijire