Fracturi pelvine

Fracturi pelvine

Acest articol este pentru Profesioniști în domeniul medical

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a folosi profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de doctorii britanici și se bazează pe dovezi de cercetare, orientările britanice și europene. Puteți găsi Fractură de șold articol mai util, sau unul dintre celelalte articole de sanatate.

Fracturi pelvine

  • Epidemiologie
  • Prezentare
  • Clasificarea leziunilor pelvine
  • Investigații
  • administrare
  • complicaţiile
  • Prognoză
  • profilaxie

Fracturile pelvine variază în funcție de severitate, de leziunile relativ benigne, la nivelul fracturilor instabile și instabile.

Inelul format din oasele topite ale ischiului, iliului și pubisului se atașează la sacru și conține structuri vitale, incluzând vasele sanguine și nervii principali și organele digestive și de reproducere. Fracturile pelvine majore pot fi, prin urmare, catastrofale, în principal din cauza pierderii de sânge.Acestea rezultă din traume de foarte mare intensitate, cum ar fi cele produse în accidente rutiere, răniri prin strivire sau căderi de la înălțime. Acestea necesită tratament urgent în spital.

Fracturile mai puțin severe, stabile, care nu dăunează integrității structurale a inelului pelvian, pot rezulta din impactul redus al energiei. Acestea implică de obicei fracturi ale unei singure oase pelvine. Fracturile ramiului pubian cu traume nesemnificative sau minime pot fi o prezentare a osteoporozei.

Fracturile de avulție sunt generate de contracțiile bruște ale mușchilor. Acestea nu afectează integritatea pelvisului, pot fi gestionate în mod conservator și adesea nu sunt detectate.

Epidemiologie

  • Fracturile cele mai semnificative sunt rezultatul traumatismelor majore.
  • Fracturile mai puțin severe, stabile sunt cel mai frecvent observate la persoanele în vârstă, în special la cele cu osteoporoză. Ele apar de obicei în urma unei căderi din picioare. Izolarea fracturilor pubiană de ramus este frecventă și adesea ratată.
  • Fracturile de avulție pot rezulta din activități sportive. Acestea sunt deosebit de frecvente la adolescenții sportivi și implică de obicei hamstrings și ischium, care rezultă dintr-o contracție musculară bruscă. Ei pot merge nedetectați.

Prezentare

Orice istoric de traumatism semnificativ ar trebui să ridice luarea în considerare a unei fracturi pelvine. Prezentarea caracteristicilor tuturor fracturilor pelvine poate include:

  • Tendința, vânătăi, umflături și crepitus de pubis, oase iliace, șolduri și sacrum.
  • hematurie
  • Sângerare rectală.
  • Hematomul sau linia de fractură palpabilă la examenul rectal.
  • Hematomul deasupra ligamentului inghinal, coapsa proximală sau perineul.
  • Vânătaie de vânătă datorată sângerării retroperitoneale.
  • Anomalii neurologice și vasculare la unul sau la ambele picioare.
  • Instabilitatea la adducerea șoldului și durerea la mișcarea șoldului sugerează o fractură suplimentară a acetabulului.
  • La bărbați: semne de leziuni uretrale, incluzând o prostată bogată în riduri sau bogate la examinarea rectală, hematom scrotal sau sânge la nivelul măduvei uretrale.
  • La femei: sângerări vaginale și / sau o linie de fractură palpabilă la examenul vaginal bimanual.

Fracturi pelviene instabile și cu impact puternic

  • Fracturile pelvine majore sunt prezente rapid datorită circumstanțelor traumei și stării clinice a pacientului.
  • Pacienții prezintă durere și șoc. Deoarece fracturile pelviene pot fi închise, gradul de pierdere a sângelui poate să nu fie clar clar.
  • Este posibilă instabilitatea pelviană. Deformitatea nu poate fi inițial evidentă.
  • În cazul în care participă la accidente rutiere, abilitatea pacienților cu fracturi pelviene instabile, inițial, de a se deplasa și de a încerca să meargă după leziune este bine cunoscută și nu trebuie să inducă în eroare clinicianul să creadă că pelvisul este intact.

Fracturi pelviene stabile, cu impact redus și stabil

  • În aceste fracturi, efectul asupra funcției poate fi considerabil mai puțin evident.
  • Pierderea de sânge este mai puțin probabilă ca provocarea hemodinamică.
  • Durerea de mers pe jos este obișnuită, dar pacienții merg de multe ori fără ajutor.
  • Încercările de a "izvorui pelvisul" pentru a evalua stabilitatea trebuie evitate, deoarece acest lucru nu este fiabil și poate provoca sângerări sau vătămări suplimentare.

Clasificarea leziunilor pelvine

Există mai multe sisteme de clasificare folosite pentru a dezvolta protocoale de tratament bazate pe clasificare. Ele se bazează în general pe modelul de fractură și pe stabilitatea inelului pelvin. Cele mai frecvent menționate sunt Clasificarea Țiglelor și Clasificarea Young-Burgess, ambele date mai jos. O analiză a constatat că sistemul Young-Burgess este mai puțin predispus la variabilitatea intra-observator.[1, 2, 3]

Clasificarea plăcilor

Tipul A

  • Leziuni stabile: includ fracturi de avulsie, fracturi de ramus pubian izolate, fracturi aripi iliace și fracturi stabile cu o singură osie.
  • Fracturile avulsionare apar în punctul de atașare a mușchilor:
    • Coloana anterioară inferioară iliacă: rectus femoris; care rezultă adesea dintr-o lovitură greșită în pământ.
    • Coloana anterioară superioară iliacă: sartorius.
    • Tuberozitatea ischială: hamstrings.

Tipul B

  • Stabilitate rotativă, dar stabilă pe verticală.
  • B1: "fractura de carte deschisă" - acestea sunt fracturi de compresie anteroposterioară (APC), determinând separarea simfizei pubiane și lărgirea unuia sau a ambelor articulații sacroiliace (SI).
  • B2: compresie ipsilaterală care provoacă fracturarea și suprimarea oaselor pubian.
  • B3: leziune contralaterală de comprimare care are ca rezultat fracturi publice rami pe o parte și comprimare a leziunii SI pe cealaltă parte.

Tip C

  • Rostabil și vertical instabil.
  • Inelul pelvian este complet distrus sau este deplasat la două sau mai multe puncte.
  • Asociat cu o pierdere masivă de sânge și o mortalitate foarte mare.
  • Subdivizat în:
    • C1: unilateral.
    • C2: bilateral.
    • C3: implicând de asemenea fracturarea acetabulară.

Clasificarea Young-Burgess

TipCompresie anterioară-posterioară (APC)Comprimarea laterală (LC)Vertical Shear (VS)
euAPC I: lărgirea simfizei <2,5 cm.LC I: ramus pubian și fractură alas anterior sacrală.VS: Forța orientată spre partea posterioară și superioară.
II

APC II: lărgirea simfizei> 2,5 cm.

Întreruperea ligamentelor sacrospinoase și sacrotube.

LC II: fractură de ramus și fractură ilială posterioară ipsilaterală.
IIISI dislocare cu leziuni vasculare.LC III: compresie ipsilaterală și APC contralaterală.

Investigații

  • Analiza de urină: poate prezenta hematurie brută sau microscopică.
  • Test de sarcină la o femeie de vârstă fertilă.
  • Măsurători hemoglobinei seriale și hematocrit pentru a monitoriza pierderea de sânge în curs de desfășurare; grup și concurs.
  • Raze X:
    • Anteroposteriorul razelor X pelvis diagnostică marea majoritate a leziunilor pelvine.
    • Distrugerea contururilor pelvisului normal (liniile lui Shenton), asimetria și lărgirea simfizelor pubiene sau articulațiilor SI.
  • Scanarea CT:
    • Pentru a determina dacă există vreun alt accident.
    • Pentru evaluarea anatomiei pelvine și a gradului de sângerare pelviană, retroperitoneală și intraperitoneală.
    • Pentru a evalua fractura acetabulară și dislocarea șoldului.
  • Ecografie:
    • Pentru a detecta sângerarea intrapelvică sau lichidul.
  • Uretrografia retrogradă:
    • Pentru bărbații cu prostată sau sânge deplasat sau bogat la nivelul mucoasei uretrale.
    • Pentru femele la care un cateter uretral nu poate trece ușor.
    • Pentru femele cu o lacrimă vaginală sau fragmente palpabile de fractură adiacente uretrei.
  • arteriografie:
    • Dacă pacientul este instabil hemodinamic și cu ultrasunete, scanarea CT sau robinetul peritoneal exclud o sângerare intraperitoneală semnificativă.
    • Permite determinarea locului de sângerare și potențial embolizarea ca mijloc de control.
  • cystography:
    • Pentru pacienții cu hematurie și uretra intactă.

administrare

Tipuri de leziuni stabile de tip A

  • Chirurgia nu este de obicei necesară.
  • Consultați ortopedie pentru analgezie, odihnă inițială de pat și apoi mobilizare.
  • Pacientul nu va purta pe deplin greutatea timp de mai multe luni. Cârligele sau un walker vor fi folosite pentru a ajuta la mobilizare.
  • Fracturi avulsionale: de obicei necesită numai odihnă și reducerea durerii.
  • Avulzii mai mari, în special tuberozitatea ischială, pot necesita fixare internă pentru a evita complicațiile, cum ar fi lipsa uniunii.
  • Anticoagularea pentru a reduce riscul de tromboză venoasă profundă (DVT) poate fi necesară.

Fracturi instabile de tip B și de tip C[4, 5]

  • Gestionarea inițială ar trebui să urmeze protocoalele avansate de asistență pentru traume.
  • Evitați rularea pacientului și efectuați o ridicare dreaptă cu un număr de ajutoare.
  • Evaluați și tratați hipovolemia, anticipați coagulopatia și asigurați-vă că sângele este rapid disponibil, deoarece poate fi necesară o transfuzie masivă.
  • Resuscitarea fluidă masivă este, în general, recomandată, dar există dovezi că o terapie cu volum limitat în lichide poate îmbunătăți rezultatele. Administrarea lichidelor în traumatismele majore rămâne în general o zonă de controversă, iar cercetătorii continuă să o dezbată.[6]
  • Urmând protocoalele stabilite ajută la standardizarea îngrijirii și obținerea celor mai bune rezultate. Există încă dezbateri internaționale în curs despre ceea ce ar trebui să fie acestea. Nu există linii generale acceptate.[7]
  • Scopul inițial este reducerea pierderilor de sânge prin reducerea volumului pelvin, stabilizarea formării cheagurilor și reducerea leziunilor țesutului în curs. Acest lucru se poate realiza prin lianți, foi și stabilizare prin fixare externă.
  • Fixarea externă implică șuruburi lungi inserate în oase din laturi și un cadru exterior mare. Acesta permite chirurgului să abordeze leziunile potențiale interne neurovasculare și ale țesuturilor moi.
  • Reduceți mișcarea și susțineți o fractură pelviană instabilă, asociată cu hemoragie severă, folosind, de exemplu, pantaloni anti-șoc medical (costum MAST).
  • Pacienții instabili pot necesita embolie arterială selectivă și / sau ambalaje pelvine.
  • Deschiderea fracturilor pelvine care implică perineul sau intestinul poate necesita colostomie.
  • Nu faceți cateterism dacă este suspectată vătămarea uretrei.
  • Poate fi necesară spălarea peritoneală la diagnostic și ar trebui efectuată printr-o abordare supra-ombilicală, deoarece hematomul pelvian poate detecta peretele abdominal.
  • Managementul ulterior este specific cazului. Unii au nevoie de tracțiune; altele pot necesita fixare internă cu plăci sau șuruburi. În unele cazuri, fixarea externă va fi suficientă.
  • Fixarea precoce este importantă pentru mobilizarea și controlul durerii și pentru prevenirea deformării și instabilității cronice.
  • Nevoia de abordare multidisciplinară pentru a obține cele mai bune rezultate nu este contestată.[8]

complicaţiile

  • Incidența crescută a tromboflebitei.
  • Sindromul compartimentului intrapelvic.
  • Sângerări continue de la fractură sau leziuni ale vaselor de sânge pelvine.
  • Vezica asociată, prostata uretrală sau leziunile vaginale sunt frecvente.
  • Rănile asociate toracice și abdominale apar în 10-20%; poate să apară hemoragie internă masivă.
  • Disfuncția sexuală poate fi o problemă pe termen lung.[9]

Prognoză

  • Prognoza variază în funcție de severitatea fracturilor și a leziunilor asociate.
  • Pierderea severă a sângelui este principala amenințare la adresa vieții. Fracturile pelvine asociate cu instabilitatea hemodinamică au o mortalitate mai mare de 40%.[7, 10]
  • Fracturile stabile pelviene se vindecă foarte bine.
  • Fracturile de înaltă energie pot prezenta complicații semnificative, inclusiv sângerări, leziuni ale organelor, infecții, tromboză venoasă și embolie.
  • Fracturile compuse severe ale bazinului conduc la o rată a mortalității de peste 40%.
  • Pacienții care au, de asemenea, fracturi acetabulare sunt mult mai răi decât cei fără această complicație adăugată.
  • Fizioterapia și reabilitarea prelungită vor fi necesare pentru a vă întoarce la capacitatea deplină.
  • Problemele ulterioare pot implica efecte pe termen lung asupra structurilor pelvinului intern care pot lăsa pacienții cu simptome cum ar fi durerea persistentă, mobilitatea afectată sau disfuncția sexuală.
  • Indiferent de tipul de fractură, leziunile neurologice sunt un predictor puternic al rezultatelor slabe.[5]

profilaxie

  • Siguranța automobilelor - centuri de siguranță, restricții de viteză, sisteme de protecție împotriva impactului.
  • Orice procedură de siguranță care reduce riscul de cădere de la niveluri înalte, inclusiv siguranța locului pe șantierele de construcții.
  • Tratamente pentru îmbunătățirea densității osoase la pacienții selectați.
  • Abordarea activă a gestionării deprinderilor de mobilitate la persoanele în vârstă, cu programe de fizioterapie și terapie ocupațională care vizează siguranța la domiciliu, stabilitatea de bază, echilibrul, fitnessul, forța și mijloacele de mers pe jos.

Ați găsit aceste informații utile? da Nu

Vă mulțumim, am trimis un e-mail de anchetă pentru a vă confirma preferințele.

Citirea și trimiterile suplimentare

  • Fracturi pelvine; Wheeless "Manual de ortopedie

  1. Furey AJ, O'Toole RV, Nascone JW, și colab; Clasificarea fracturilor pelvine: analiza variabilității inter- și intraobserver folosind sistemele de clasificare Young-Burgess și Tile. Ortopedie. 2009 Jun32 (6): 401. doi: 10.3928 / 01477447-20090511-05.

  2. Tigla M; Fracturi acustice pelvine: I. Cauza și clasificare. J Am Acad Orthop Surg. 1996 mai4 (3): 143-151.

  3. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW și colab; Disfuncții ale inelului pelvin: sistem eficient de clasificare și protocoale de tratament. J Trauma. 1990 Jul30 (7): 848-56.

  4. Langford JR, Burgess AR, Liporace FA, și colab; Fracturi pelvine: partea 1. Evaluarea, clasificarea și resuscitarea. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Aug21 (8): 448-57. doi: 10,5435 / JAAOS-21-08-448.

  5. Langford JR, Burgess AR, Liporace FA, și colab; Fracturi pelvine: partea 2. Indicații și tehnici contemporane pentru managementul chirurgical definitiv. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Aug21 (8): 458-68. doi: 10.5435 / JAAOS-21-08-458.

  6. Burkhardt M, Kristen A, Culemann U, și colab; Fractură pelvină în traume multiple: suntem încă la curent cu o resuscitare masivă? Leziuni. 2014 Oct45 ​​Suppl 3: S70-5. doi: 10.1016 / j.injury.2014.08.021.

  7. Mauffrey C, Cuellar DO 3, Pieracci F, și colab; Strategii pentru gestionarea hemoragiei care urmează fracturilor pelvine și a coagulopatiei induse de traume. Articulația oaselor J. 2014 Sep96-B (9): 1143-54. doi: 10.1302 / 0301-620X.96B9.33914.

  8. Eckroth-Bernard K, Davis JW; Managementul fracturilor pelvine. Curr Opin Crit Care. 2010 Dec16 (6): 582-6. doi: 10.1097 / MCC.0b013e3283402869.

  9. Shenfeld OZ, Kiselgorf D, Gofrit ON, și colab; Incidența și cauzele disfuncției erectile după fracturile pelvine asociate cu disfuncția uretrală posterioară. J Urol. 2003 iunie169 (6): 2173-6.

  10. CE albă, Hsu JR, Holcomb JB; Fracturi pelvine instabile hemodinamic. Leziuni. 2009 Oct40 (10): 1023-30. doi: 10.1016 / j.injury.2008.11.023. Epub 2009 16 aprilie.

Lentile de contact Tipuri și îngrijire