Consilierea HIV

Consilierea HIV

Acest articol este pentru Profesioniști în domeniul medical

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a folosi profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de doctorii britanici și se bazează pe dovezi de cercetare, orientările britanice și europene. Puteți găsi HIV și SIDA articol mai util, sau unul dintre celelalte articole de sanatate.

Consilierea HIV

  • fundal
  • Epidemiologie
  • Cui ar trebui să i se ofere un test?
  • Cât de des să testez?
  • Ce test să folosiți?
  • Discuție înainte de testare
  • Discuție post-test
  • Absorbție scăzută a testelor
  • Cazuri speciale
  • Negarea și răspândirea sindromului imunodeficienței dobândite

Articolele separate asociate includ sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), complicațiile infecției HIV, tulburările HIV și ale pielii, virusul imunodeficienței umane (HIV), gestionarea persoanelor HIV pozitive în asistența primară, profilaxia post-expunere la HIV și infecția primară cu HIV.

Mulți medicii generaliști au fost inițial reticenți în a efectua testarea HIV cu consiliere asociată, considerând-o ca fiind complicată și consumatoare de timp. Cu toate acestea, în timp, această reticență sa diminuat odată cu creșterea conștientizării că consilierea "în profunzime" poate fi înlocuită de o discuție informală de către medici sau asistente medicale.[1, 2]

fundal

În ultimii ani s-au înregistrat progrese semnificative în tratamentul HIV. Acest progres și cunoștințele actualizate despre HIV și epidemiologia infecției cu HIV au dat curs orientărilor privind consilierea și testarea HIV.[3]

Orientarea actuală este precedată de o serie de afirmații importante:

  • Este posibil, odată cu apariția unui tratament nou și îmbunătățit, pentru majoritatea celor care trăiesc cu HIV să rămână în formă și bine în tratament.
  • Se estimează că aproximativ 34% dintre bărbații infectați cu HIV și 29% dintre femeile infectate cu HIV în Marea Britanie au fost nediagnosticate în 2013. Multe heterosexuali rămân nediagnosticate până când testarea este determinată de simptomele legate de HIV târziu în cursul bolii. Numărul de persoane diagnosticate cu întârziere cu un număr de CD4 mai mic de 350 celule / mm3a scăzut de la 57% (4,290 / 7,350) în 2004 la 42% (2500 / 5,960) în 2013. Totuși, aceasta se datorează în principal mai puține diagnostice la persoanele care s-au născut în Africa Subsahariană și nu este un motiv de satisfacție.[4]
    Prin urmare, pacienții trebuie să li se ofere și să fie încurajați să accepte testarea HIV într-o gamă largă de setări.
  • Pacienții cu afecțiuni specifice indicatoare trebuie recomandați în mod obișnuit pentru a avea un test HIV.
  • Principiile prioritare recomandă ca medicii, asistentele medicale și moașele să poată obține consimțământul în cunoștință de cauză pentru un test HIV în același mod pe care în prezent îl fac pentru orice altă investigație medicală.[3]

Epidemiologie[4]

  • În 2013, în Marea Britanie au fost prezenți 107 800 de persoane care trăiesc cu HIV, dintre care 24% nu știau despre infecția lor.
  • În 2013, în Marea Britanie au fost 6 000 de diagnostice noi. Ratele au scăzut treptat începând cu anul 2005, în mare parte datorită scăderii numărului de diagnostice raportate la heterosexualii născuți în țările cu prevalență ridicată a HIV.

Pentru detalii suplimentare despre epidemiologie, vezi articolul separat Virusul imunodeficienței umane (HIV).

Cui ar trebui să i se ofere un test?[3]

În ciuda orientărilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), există o lipsă de consens în ceea ce privește strategia de testare în întreaga Europă.[5]Cu toate acestea, în Regatul Unit:

  • Testele HIV universale (în care toate persoanele sunt oferite și recomandate în mod obișnuit pentru un test HIV, dar pot refuza testarea) sunt recomandate în toate cazurile:
    • Genitourinary medicine (GUM) sau clinici de sănătate sexuală.
    • Servicii antenale.
    • Încetarea serviciilor de sarcină.
    • Programele de dependență de droguri.
    • Servicii de asistență medicală pentru cei diagnosticați cu tuberculoză, hepatită B, hepatită C și limfom.
  • Testul HIV trebuie oferit în mod obișnuit și recomandat următorilor pacienți:
    • Toți pacienții care prezintă asistență medicală în care infecția HIV, inclusiv infecția HIV primară, intră în diagnosticul diferențial (vezi articolul separat de infectare cu HIV primar).
    • Toți pacienții au fost diagnosticați cu o infecție cu transmitere sexuală.
    • Toți partenerii sexuali ai bărbaților și femeilor cunoscuți ca fiind HIV-pozitivi.
    • Toți bărbații care au dezvăluit contact sexual cu alți bărbați.
    • Toate contactele sexuale feminine ale bărbaților care fac sex cu bărbații (MSM).
    • Toți pacienții care au raportat istoricul consumului de droguri injectabile.
    • Toți bărbații și femeile despre care se știe că provin dintr-o țară cu o prevalență ridicată a HIV (> 1%) - vedeți datele actualizate ale OMS privind HIV / SIDA în secțiunea "Citirea și referințele suplimentare" de mai jos.
    • Toți bărbații și femeile care raportează contacte sexuale în străinătate sau în Marea Britanie cu persoane din țări cu prevalență ridicată a HIV (ca mai sus).
  • Testarea HIV ar trebui, de asemenea, efectuată în mod obișnuit în următoarele grupuri, în conformitate cu instrucțiunile existente ale Departamentului de Sănătate:
    • Donatorii de sânge.
    • Pacienții cu dializă.
    • Donatorii și beneficiarii transplantului de organe.
    • Membrii personalului cu un prejudiciu cu ace.
  • Un test HIV trebuie luat în considerare mai larg atunci când prevalența prevalenței HIV în rândul populației locale este deosebit de ridicată. Datele de la Sănătatea Publică din Anglia ar trebui să fie consultate.[6]Dacă prevalența HIV depășește 2 din 1000 de populație, atunci testarea trebuie oferită tuturor pacienților înregistrați. Introducerea testelor universale pentru HIV ar trebui avută în vedere în astfel de circumstanțe.

Cât de des să testez?[3]

Se recomandă repetarea testelor pentru următoarele:

  • Toți indivizii care au testat HIV-negativ, dar în care a apărut o posibilă expunere în perioada de fereastră (timpul dintre infecție și rezultatul testului pozitiv).
  • MSM - anual (mai frecvent dacă seroconversia suspectă din punct de vedere clinic sau expunerea cu risc ridicat).[7]
  • Injectarea consumatorilor de droguri - anual (mai frecvent în cazul seroconversiei suspectate clinic).
  • Îngrijirea prenatală:
    • Dacă testul HIV la rezervare este refuzat, trebuie oferită o nouă ofertă de testare.
    • Dacă refuză din nou, oa treia ofertă de testare trebuie făcută la 36 de săptămâni.
    • Femeile care prezintă servicii pentru prima dată în muncă ar trebui să primească un test de asistență medicală (POCT).
    • Un POCT poate fi, de asemenea, luat în considerare pentru copilul unei femei care refuză testarea antenatală.
    • În zonele cu o prevalență crescută a seroprevalenței sau în cazul în care există alți factori de risc, femeilor care au o boală negativă la momentul rezervării li se poate oferi un al doilea test de rutină la 34-36 de săptămâni de gestație.

Ce test să folosiți?

Testarea, inclusiv confirmarea, ar trebui să respecte standardele stabilite de Asociația Britanică pentru HIV.[3]Toate setările de asistență medicală acută ar trebui să se aștepte să aibă acces la:

  • Rezultatul testului urgent de screening HIV este de opt ore (cu siguranță în decurs de 24 de ore), pentru a oferi cel mai bun suport pentru incidentele de expunere.
  • Rezultatele obișnuite în decurs de 72 de ore.

Există două metode în practica de rutină pentru testarea HIV, care implică fie venepunctură, fie un test de screening în care sângele este trimis la un laborator pentru testarea sau POCT rapid.

Analize de sange

  • Testele recomandate de prima linie:
    • Al patrulea test de analiză pentru anticorpii HIV și antigenul p24 simultan - au avantajul de a reduce timpul dintre infecție și testarea HIV-pozitivă la o lună.
    • A treia generație de testare detectează doar anticorpul - are dezavantajul de a da un rezultat pozitiv după un interval mai lung (6-7 săptămâni).
    Cele mai bune teste de generația a patra nu sunt oferite de toate laboratoarele de screening primar.
  • Analizele cantitative ale ARN HIV (teste de sarcină virală):
    • Acestea nu sunt recomandate ca analize de screening din cauza posibilității unor rezultate false pozitive. Acestea oferă doar un avantaj marginal față de testele de generația a patra pentru detectarea infecției primare.

Teste de confirmare

Laboratoarele care efectuează teste de screening trebuie să poată confirma anticorpii și antigenul / ARN-ul. Cerința este pentru:

  • Trei teste independente (capabile să distingă HIV-1 de HIV-2).
  • În mod ideal, aceste teste ar putea fi furnizate în cadrul laboratorului de testare primară, dar pot fi trimise la un laborator de referință.
  • Toate diagnozele noi HIV trebuie efectuate după testele de confirmare adecvate și după testarea unui al doilea eșantion.

POCT

  • Această testare oferă avantajul unui rezultat din probele de amprentă sau de tampon în gură în câteva minute.
  • Testele au avantajele ușurinței de utilizare atunci când nu este posibilă utilizarea venepuncturii, dar acestea trebuie să fie echilibrate cu dezavantajele unui test care are o reducere a specificității și sensibilității (comparativ cu testele de laborator din a patra generație).
  • Toate rezultatele pozitive trebuie confirmate prin teste serologice (deoarece vor exista false pozitive).
  • POCT se recomandă numai în:
    • Setările clinice în care este necesară o revizuire rapidă a testării.
    • Site-uri comunitare de testare.
    • Testarea sursei urgente în cazurile de incidente de expunere.
    • Circumstanțele în care se refuză venepunctura.

Kituri de testare la domiciliu

Trusele de testare la domiciliu sunt acum disponibile pentru cumpărare și au fost puse la dispoziție în Regatul Unit în 2013. Cu toate acestea, există motive de îngrijorare cu privire la fiabilitatea acestora și este recomandabil să se confirme rezultatele (pozitive și negative) prin organizarea unui test prin intermediul unui profesionist din domeniul sănătății.

Discuție înainte de testare

Scopul principal al discuției înainte de testare este stabilirea unui consimțământ informat pentru testarea HIV. Consilierea cu HIV înainte de testare nu este o cerință de rutină.

Discuția înainte de testare
Această discuție ar trebui să cuprindă:
  • Beneficiile testelor la individ.
  • Detalii clare despre modul în care rezultatul va fi dat.
Discuția ar putea include și:
  • De ce testul ar putea fi recomandat în mod special la unii pacienți (vezi "Cui li se va oferi testul?", De mai sus).
  • Probleme ridicate de pacient cu privire la test și infecția cu HIV. Informațiile scrise vă pot ajuta. Astfel de probleme includ adesea:
    • Riscul și stilul de viață.
    • Beneficiile cunoașterii statutului HIV și a posibilităților de tratament.
    • Ce teste sunt disponibile și care sunt recomandate.
    • Perioada ferestrei de testare.
    • Seroconversie.
    • Diferența dintre HIV și SIDA.
    • Confidențialitatea.
Există situații speciale care necesită mai mult timp și explicații. Acestea includ:
  • Comportament cu risc ridicat (parteneri multipli, injectare de droguri, simptome HIV, partener pozitiv).
  • Un pacient refuzând testul.
  • Unii pacienți care ar putea avea nevoie de ajutor suplimentar pentru a lua o decizie. Exemplele includ:
    • Probleme de limbă atunci când limba engleză nu este prima limbă.
    • Copii și tineri.
    • Cei cu dificultăți de învățare sau probleme de sănătate mintală.
  • În cazul în care pacientul este încă nesigur că dorește un test, dați-i timp să ia în considerare și să se întoarcă. Aceștia ar putea dori să vorbească anonim cu încredere unui consultant telefonic instruit pe una din liniile de asistență naționale. Acestea sunt Linia de Sănătate Sexuală din Anglia (0300 123 7123), Sexual Health Line Scotland (0800 224488), Serviciul Local de Sănătate Sexuală Țara Galilor (0845 46 47) și Terrence Higgins Trust Helpline (0808 8021221).

Este consilierea suplimentară recomandabilă?

Exemplele includ:

  • Un pacient care refuză testul:
    • Explorați pentru a vă asigura că motivele sunt valabile și că credințele sunt corecte.
  • Dacă refuză din cauza implicațiilor pentru asigurare sau urmărire penală. Din nou, acest lucru necesită explorări suplimentare pentru a se asigura că motivele sunt valide și corecte. De exemplu:
    • Aspecte de asigurare:
      • Codul de practică Asociația Asigurătorilor Britanici (ABI) din 1994 afirmă că nu ar trebui să se pună întrebări dacă un individ a avut vreodată un test HIV sau un rezultat negativ.
      • Solicitanții ar trebui totuși să declare orice rezultate pozitive dacă li se cere (ca în cazul oricărei alte afecțiuni medicale).
    • Procuratura penală pentru transmitere:
      • Preocuparea cu privire la această problemă nu ar trebui să constituie o barieră în calea testelor.
      • Au existat o serie de urmăriri penale ale persoanelor în conformitate cu Legea cu privire la infracțiunile împotriva persoanei din 1861 pentru o transmisiune HIV nesăbuită. Acest lucru a inclus o urmărire penală a unei persoane care nu a fost testată cu HIV. Îndrumări mai detaliate cu privire la implicațiile juridice ale acestui lucru pot fi necesare de la alții.

Documentație

Ca și în cazul oricărei alte investigații, în note trebuie înregistrate următoarele:

  • Oferta unui test HIV, împreună cu orice discuție relevantă sau informații scrise.
  • Motivele refuzului unui test, care ar trebui documentate.

Consimtamantul scris este inutil si poate descuraja testarea HIV prin extragerea acestuia.

Discuție post-test

O primă importanță este de a oferi instrucțiuni clare cu privire la modul în care pacientul va primi rezultatul, acordând o atenție specială modului în care pacientul va obține un rezultat pozitiv. Aranjamentele trebuie să fie întotdeauna discutate și convenite cu pacientul în momentul testării.

În persoană sau în scris?

Aranjați pentru a da rezultatele testelor HIV în persoană pentru pacienți:

  • Probabil să aibă un rezultat HIV-pozitiv.
  • Cu boală mintală sau cu risc de sinucidere.
  • Pentru cine engleza este oa doua limbă.
  • Sub 16 ani.
  • Cine poate fi extrem de anxios sau vulnerabil.
  • In spital.

Discuție post-test pentru persoanele care testează HIV-negativ

Discuția post-test pentru persoanele care testează negativ HIV
Consilierea ar trebui să includă:
  • Sfaturi pentru a reduce riscul de a dobândi infecții cu transmitere sexuală (ITS).
  • Sfaturi privind profilaxia post-expunere (PEP) la persoanele cu risc crescut de expunere repetată la infecția cu HIV. Acest lucru este cel mai bine realizat prin trimiterea ulterioară la serviciile GUM sau HIV.
  • Necesitatea unui test HIV repetat, dacă se află încă în perioada ferestrei după o anumită expunere, ar trebui discutată. Testele de a patra generație scurtează timpul de la expunerea la seroconversie, dar este recomandat încă un test repetat la trei luni pentru a exclude infecția cu HIV.
  • Sfaturi privind rezultatele echivoce. Ocazional, rezultatele HIV sunt raportate ca reactive sau echivoce. Acești pacienți ar trebui să fie îndrumați imediat la îngrijirea specialiștilor (deoarece pacienții pot fi seroconversivi).

Discuție post-test pentru persoanele care testează HIV-pozitiv

Discuția post-test pentru persoanele care testează HIV-pozitiv
Acest lucru trebuie făcut cu grijă și atenție care se potrivește cu importanța unui astfel de rezultat.
  • Urmați bunele practici clinice atunci când rupeți vesti proaste:
    • Dați rezultatul față în față într-un mediu confidențial.
    • Oferiți informațiile și rezultatul într-o manieră clară și directă.
    • Utilizați un serviciu de traducere confidențial adecvat dacă există dificultăți de limbă.
  • În cazul în care un rezultat pozitiv este dat de un non-specialist (în HIV sau GUM) stabili o cale clară pentru sesizarea specialistului înainte de a da rezultatul.
  • Orice persoană care a testat pentru prima dată HIV-pozitiv trebuie văzută de un specialist (clinician HIV, asistenta medicală specializată sau consultant în domeniul sănătății sexuale sau consilier în sectorul voluntar) în termen de 48 de ore (cu siguranță în termen de două săptămâni) de la primirea rezultatelor. Specialistul se va adresa:
    • Evaluarea stadiului bolii.
    • Plan de tratament.
    • Notificare partener.

Neparticiparea la rezultate pozitive

Este recomandat:

  • Să aibă un proces convenit de rechemare în urma nerealizării unui rezultat pozitiv (ca în cazul oricărei alte afecțiuni medicale).
  • Este responsabilitatea medicului care solicită testul să se asigure că toate rezultatele investigațiilor solicitate sunt primite și că au fost luate măsuri adecvate.
  • Dacă încercările de a contacta pacientul sunt nereușite, trebuie să căutați sfaturi de la echipa locală GUM / HIV.

Absorbție scăzută a testelor

Diagnosticul precoce al HIV acum îmbunătățește clar prognosticul. Există beneficii ale diagnosticului precoce atât pentru individ, cât și pentru comunitate. Numărul de diagnostice tardive a scăzut de la 57% în 2004 la 42% în 2013. Cel mai mare grup reprezentat în această categorie a fost heterosexualii cu vârsta peste 50 de ani.[4]

Se speră că publicarea importanței diagnosticului precoce și a accesibilității mai ușoare la testare (de exemplu, prin îmbunătățirea fiabilității kiturilor de testare la domiciliu) va contribui la creșterea absorbției.[9]

Cazuri speciale

Există câteva cazuri speciale care merită discuții sau comentarii suplimentare:

graviditate

Testarea în timpul sarcinii pune întrebări suplimentare.[10, 11]Acum este recomandat în mod obișnuit.[12]

Pentru mai multe detalii, consultați articolul separat Managementul HIV în timpul sarcinii.

PEP

Vedeți articolul separat privind profilaxia post-expunere la HIV.

Sugari și copii mici[3]

Acest lucru ridică întrebări suplimentare cu privire la consimțământ și poate provoca probleme suplimentare cu consilierea post-testare.[13, 14]Următoarele sugari și copii trebuie luați în considerare pentru testarea HIV:

  • Mama are HIV sau poate a murit de o boală asociată cu HIV.
  • Cei nascuti de mame cunoscute ca au HIV in timpul sarcinii.
  • Cei nascuti de mame care au refuzat un test HIV in timpul sarcinii.
  • Cei care sunt prezentați pentru a fi încurajați / adoptați în cazul în care există vreun risc de infectare.
  • Cei care au ajuns recent în Regatul Unit din zone cu prevalență ridicată.
  • Cei cu semne și simptome care corespund diagnosticului HIV.
  • Cei care au fost examinați pentru imunodeficiență congenitală.
  • În situația PEP.
  • În cazurile în care a existat abuz sexual.

A se vedea articolul separat SIDA congenital și SIDA în rândul copiilor.

Testarea în cazul în care pacientul nu are capacitatea de a consimți

Aceasta include, de exemplu, când pacientul este inconștient. Detaliile pot fi găsite în apendicele 4 din ghid.[3]

Negarea și răspândirea sindromului imunodeficienței dobândite

Ignoranța și negarea sunt factori importanți care contribuie la răspândirea HIV în Africa și în alte părți.

La nivel național, liderii nu le place să recunoască faptul că țara lor are o problemă. Chiar și marele Nelson Mandela a negat problema când a fost președinte al Africii de Sud, însă a recunoscut greșeala sa și a cheltuit mult timp și energie pentru a promova conștientizarea bolii care a devastat țara sa. Cu toate acestea, a fost urmat de președintele Mbeki, care a negat că HIV a fost cauza SIDA. Actualul președinte, Jacob Zuma, a venit el însuși pentru unele critici, dar în apărarea sa, guvernul său a acordat prioritate tratamentului HIV și prevenirii noilor infecții.[15]

Biserica romano-catolică a fost puternic criticată pentru politica sa în ceea ce privește prezervativele și contracepția. Au existat semne că ar putea exista o ușurare a poziției Bisericii atunci când Papa Francis a fost ales în 2013, dar comentariile lui recente privind un tur al Thailandei au sugerat o întărire a atitudinii sale.[16, 17]

Această infecție a ucis milioane și a devastat întreaga comunitate. Trebuie să se lupte cu educația și informarea, în special despre cum se răspândește și cum poate fi redusă. Acest lucru necesită eforturi la nivel mondial și național, însă, pentru individ, primul pas trebuie să fie reducerea riscului de răspândire. Avem nevoie de mai multe teste la o etapă asimptomatică pentru a pune în aplicare tratamentul precoce și pentru a preveni răspândirea. Personalul medical din asistența medicală primară joacă un rol important în acest sens.[18]

Ați găsit aceste informații utile? da Nu

Vă mulțumim, am trimis un e-mail de anchetă pentru a vă confirma preferințele.

Citirea și trimiterile suplimentare

  • HIV / SIDA - Date și statistici; Organizația Mondială a Sănătății, 2015

  • Pottie K, Medu O, Welch V, și colab; Efectul testării rapide a HIV asupra incidenței și serviciilor HIV la populațiile cu risc crescut de expunere la HIV: o revizuire sistematică axată pe echitate. BMJ deschis. 2014 Dec 154 (12): e006859. doi: 10.1136 / bmjopen-2014-006859.

  • Infectarea cu HIV și SIDA; NICE CKS, martie 2010 (numai în Marea Britanie)

  • Testarea HIV: creșterea absorbției în rândul persoanelor care ar putea avea nediagnosticate HIV (ghidul comun NICE și Sănătatea Publică Anglia); NICE / PHE (decembrie 2016)

  1. Infecțiile cu transmitere sexuală în îngrijirea primară; Colegiul Regal al medicilor generaliști și Asociația britanică pentru sănătate sexuală și HIV (aprilie 2013)

  2. Sfaturi pentru HIV, Testarea în practică; Fundația medicală pentru HIV și sănătatea sexuală (MEDFASH), 2015

  3. Reglementările naționale britanice pentru testarea HIV; Asociația britanică pentru HIV (septembrie 2008)

  4. HIV în Regatul Unit: Raportul pentru anul 2014; Sănătate publică Anglia

  5. Mounier-Jack S, Nielsen S, Coker RJ; Strategiile de testare HIV în țările europene. HIV Med. 2008 iulie 9 Suppl 2: 13-9.

  6. HIV: tabele de date; Sănătate publică Anglia, 2015

  7. Creșterea consumului de teste HIV în rândul bărbaților care fac sex cu bărbații; NICE Guideline privind sănătatea publică, martie 2011

  8. MacOwen A; Testarea HIV: Noi tehnologii și strategii pentru cei cu risc sporit, 2014.

  9. Managementul HIV în timpul sarcinii; Colegiul Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor (iunie 2010)

  10. Johansson KA, Pedersen KB, Andersson AK; Testul HIV la femeile gravide: o analiză etică. Dev World Bioeth. 2011 Dec11 (3): 109-19. doi: 10.1111 / j.1471-8847.2011.00304.x. Epub 2011 25 iulie.

  11. Punerea în funcțiune a serviciilor de testare HIV; National Trust Aids, 2013

  12. Ghidul de testare HIV pentru copiii părinților și / sau fraților HIV pozitivi în Regatul Unit și Irlanda; Asociația pentru copii cu HIV (CHIVA), ianuarie 2014

  13. Nu uitați copiii, Asociația pentru copii HIV (CHIVA), 2009

  14. Jacob Zuma a rănit lupta împotriva SIDA mai mult decât Thabo Mbeki?; Africa Check, 2014

  15. Rush J; Vaticanul consideră poziția de relaxare istorică privind contracepția și căsătoria, deoarece în cele din urmă recunoaște că catolicii obișnuiți nu respectă regulile 2014.

  16. Nianias H; Papa Francis apără poziția bisericii catolice privind contracepția în timpul turneului din Filipine, 2015

  17. Cazul pentru testarea HIV; Fundația medicală pentru HIV și sănătatea sexuală (MEDFASH), 2015

Mastopexie de creștere a sânilor

Este vorba de alergie la lapte de vacă sau intoleranță la lactoză?