Durerea cronică

Durerea cronică

Acest articol este pentru Profesioniști în domeniul medical

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a folosi profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de doctorii britanici și se bazează pe dovezi de cercetare, orientările britanice și europene. Poți găsi unul dintre noi articole de sanatate mai folositor.

Durerea cronică

  • Epidemiologie
  • Evaluare
  • Boli asociate
  • Diagnostic diferentiat
  • Investigații
  • administrare
  • complicaţiile
  • Prognoză

Durerea cronică este definită ca durere care persistă în ciuda timpului adecvat pentru vindecare1. Nu există o definiție clară, dar este deseori definită ca durere care a fost prezentă mai mult de 12 săptămâni2. Durerea cronică tinde să fie foarte dificil de gestionat din cauza istoriei sale complexe naturale, a etiologiei mixte și a răspunsului slab la terapie.

Durerea cronică nu este doar o problemă fizică. Acesta este adesea asociat cu factori psihologici, sociali și economici grave și extinse. În afară de starea generală de sănătate fizică slabă și de dizabilitate, pot fi, de asemenea, depresia, șomajul și stresul familial. Mulți dintre acești factori interacționează și imaginea întreagă trebuie să fie luată în considerare atunci când se administrează pacienți individuali. Impactul durerii cronice asupra vieții pacienților variază de la restricțiile minore până la pierderea completă a independenței.

Percepția durerii este un proces complex. Evaluarea și managementul pot fi o provocare. Intensitatea durerii nu pare a se potrivi întotdeauna cu gradul de leziune tisulară percepută și este afectată de o serie de factori și mecanisme și poate fi adesea o suprapunere în categoriile recunoscute de tipuri de durere1. Mai mult, instrucțiunile din cadrul Institutului Național pentru Sănătate și Îngrijire (NICE) ne reamintesc că, în timp ce analgezicele pot fi eficiente pentru ameliorarea durerii, trebuie să ne așteptăm ca aceștia să eșueze la majoritatea pacienților3. Accentul ar trebui să fie pus pe îmbunătățirea calității vieții și trebuie explorate opțiunile non-farmacologice, precum și analgezia. Prescrierea excesivă a analgezicelor, în special a analgezicelor opioide, are potențialul de a face mai mult rău decât bine.

Epidemiologie1

Valorile prevalenței variază în funcție de definiție, dar se estimează că 13% dintre adulții din Marea Britanie și 20% din Europa suferă de durere cronică. O revizuire sistemică și o meta-analiză a studiilor populaționale din Marea Britanie a constatat că durerea cronică afectează între o treime și jumătate din populația Regatului Unit și că între 10,4% și 14,3% din populația din Marea Britanie a raportat o reacție moderată până la severă durere cronică4. Incidența crește odată cu vârsta, datorită unor condiții cum ar fi osteoartrita.

În Marea Britanie, se estimează că 49% dintre cei cu durere cronică au depresie.

Evaluare2

Ghidul din Rețeaua de instrucțiuni intercolectate scoțiene (SIGN) arată că este important să se evalueze severitatea, impactul și tipul de durere înainte de începerea tratamentului și recomandă să fie disponibile instrumente rapide și bine valide pentru evaluarea durerii în cadrul unor activități non-specialist . Acestea includ instrumente pentru măsurarea severității durerii și / sau a impactului său funcțional, instrumente pentru identificarea durerii neuropatice și instrumente pentru a prezice riscul de cronică în prezentările de durere acută. De exemplu, folosirea instrumentului de evaluare STarT Back pentru durerile de spate înainte de prescrierea analgeziei este recomandat atât în ​​instrucțiunile SIGN cât și în ghidul NICE.

Evaluarea trebuie să includă o analiză concisă, examinare și evaluare bio-psiho-socială, identificând tipul de durere (neuropathic / nociceptiv / mixt), severitatea, impactul funcțional și contextul.

Evaluarea biomedicală

  • Istoric dureros profund, care evaluează fiecare durere discretă (locul, caracterul, intensitatea, debutul, precipitații, durata, intensitatea, factorii de exacerbare și de ușurare, durerea de noapte, cauza percepută), simptomele sistemice, istoricul medical trecut.
  • Examinarea fizică (inclusiv răspunsul comportamental la examinare).
  • Anchetele anterioare (și înțelegerea pacientului).
  • Tratamentul anterior și actual (inclusiv răspuns, tratamente specializate, efecte secundare, concepții greșite, convingeri fixe, mesaje de la alți profesioniști din domeniul sănătății).

Evaluarea psihologică

  • Luați în considerare starea de spirit scăzută, anxietatea sau depresia.
  • Istoricul psihiatric, consumul de alcool și ilicit de droguri, abuzul, dependența sau dependența, istoricul abuzului fizic sau sexual.
  • Identificați steagurile galbene (vedeți mai jos), pierderea încrederii, motivația slabă, reticența de a modifica stilul de viață, așteptările nerealiste ale eului și ale altora.

Evaluarea socială

Abilitatea de a se auto-îngriji, performanța ocupațională, influența familiei asupra comportamentului durerii, nemulțumirea la locul de muncă, câștigul secundar (supraprotecția familiei, beneficiile, compensația medico-legală).

Steaguri galbene

Identificați persoanele expuse riscului unui rezultat slab. Steagurile galbene sunt indicatori care sugerează un risc crescut de progresie spre stresul, dizabilitatea și durerea pe termen lung (stegulețele roșii sunt indicatori clinici ai posibilelor condiții grave de bază).

Steaguri galbene biomedicale: durere severă sau dizabilitate crescută la prezentare, episoade de durere semnificative anterioare, dureri multiple la nivelul locului, semne non-organice, factori iatrogenici.

Steaguri galbene psihologice: convingerea că durerea indică vătămarea, o așteptare ca tratamentele pasive, mai degrabă decât active, să fie cele mai utile, comportamentul de evitare a fricii, gândirea catastrofică, capacitatea slabă de rezolvare a problemelor, strategiile pasive de coping, credințele atipice de sănătate, percepțiile psihosomatice,

Steaguri galbene sociale: așteptările reduse de revenire la locul de muncă, lipsa de încredere în desfășurarea activităților de lucru, munca mai grea, niveluri scăzute de control al ratei de muncă, relații de muncă proaste, disfuncții sociale, probleme medico-juridice.

Boli asociate

  • Depresie majoră
  • Tulburări ale simptomelor somatice

Diagnostic diferentiat

Există numeroase cauze ale durerii cronice. Unele cazuri de durere cronică se datorează conditiilor identificabile și specifice - de exemplu, osteoartrita, dureri de spate scăzute, nevralgie post-herpetică, cancer, sindrom de intestin iritabil, dureri de captare a rădăcinii nervoase, cum ar fi sciatica și durere persistentă după o leziune acută, sindromul durerii regionale. În alte cazuri, nu pot fi găsite condiții sau cauze specifice.

Unele dintre cauzele durerii musculoscheletale difuze (dintre care unele vor fi tratabile) care trebuie luate în considerare includ:

  • Artrita reumatoida.
  • Spondiloartropatia - de exemplu, spondilita anchilozantă, artrita reactivă
  • Vasculita.
  • Polimiozita, dermatomiozita.
  • Poliumyalgia reumatica.
  • Toxina - de exemplu, sindromul eozinofilie-mialgie, implanturile siliconice.
  • Osteomalacia.
  • Sindromul oboselii cronice.
  • Fibromialgia.
  • Hipertiroidism.
  • Hipotiroidia.
  • Scleroză multiplă.

Investigații

Deși este esențial să se facă un diagnostic corect referitor la orice etiologie care stă la baza durerii, este adesea nevoie de o mare atenție și pricepere pentru a evita investigațiile și recomandările inutile și inadecvate, care servesc doar la creșterea anxietății subiacente a pacientului și a familiei sale .Trebuie echilibrat între asigurarea excluderii condițiilor importante și / sau tratabile, în timp ce, în unele cazuri, evitarea unei căutări nesfârșite pentru un diagnostic fizic.

administrare2

A se vedea, de asemenea, separat durerea și durerea de relief și neuropathic Dure și articolele sale de management. Articolele privind sindroamele individuale individuale de durere specifice - cum ar fi fibromialgia, durerile de spate scăzute și șlatica, etc - pot fi de ajutor.

Abordarea optimă este probabil să implice și alți membri ai echipei multidisciplinare, inclusiv asistente medicale, farmacisti, fizioterapeuți, terapeuți psihologici, consilieri și terapeuți ocupaționali. Aceasta poate include și legătura cu serviciile sociale, angajatorii și agențiile beneficiare.

Încurajarea pacientului de a avea o atitudine de coping pozitiv este benefică. O abordare compasională, bazată pe pacient, pentru evaluarea și gestionarea durerii cronice, va îmbunătăți probabil șansele unui rezultat reușit.

Gestionarea individuală ar trebui încurajată din stadiu incipient al unei dureri și ca parte a unei strategii de gestionare pe termen lung. Nu există tratamente cuprinzătoare în tratamentul primar pentru pacienții cu simptome inexplicabile din punct de vedere medical5. Conducerea trebuie adaptată pentru fiecare pacient.

Tratamentul nu trebuie doar să vizeze reducerea durerii, ci și schimbarea comportamentului durerii și îmbunătățirea funcției. Scopurile tratamentului trebuie să fie realiste și trebuie să se axeze pe restabilirea funcției normale (handicap minimal), o mai bună calitate a vieții, reducerea utilizării medicamentelor și prevenirea recidivei simptomelor cronice6.

Este necesară luarea în considerare a trimiterii la un serviciu special de gestionare a durerii atunci când managementul nespecialist este în degradare, durerea cronică este slab controlată, există o primejdie semnificativă și / sau când se ia în considerare o intervenție sau o evaluare specifică.

Gestionarea farmacologică1, 3

O creștere a gradului de conștientizare a ratelor crescânde ale prescripțiilor de opiacee și a costurilor și, în unele cazuri, a deceselor asociate a determinat orientări privind utilizarea judicioasă a agenților farmacologici în durerile cronice de la o serie de organizații, inclusiv NICE și BMA din Marea Britanie, la nivel mondial. Asigurați-vă că pacienții sunt conștienți de riscurile tratamentelor farmacologice și ale alternativelor non-farmacologice disponibile.

Analgezice non-opioide

  • Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) trebuie luate în considerare în tratamentul pacienților cu durere cronică nespecifică cronică. Atunci când se prescriu AINS, luați în considerare efectele adverse gastroenterologice și cardiologice și evaluați riscul persoanei.
  • Paracetamolul trebuie considerat singur sau în asociere cu AINS în tratamentul durerii la pacienții cu osteoartrită de șold sau genunchi în plus față de tratamentele non-farmacologice.
  • AINS local trebuie să fie luate în considerare în tratamentul pacienților cu durere cronică din cauza afecțiunilor musculo-scheletice, în special pentru pacienții care nu pot tolera AINS orale.
  • Capsulele topice cu capsaicină trebuie luate în considerare în tratamentul pacienților cu dureri neuropatice periferice atunci când terapiile farmacologice de primă linie au fost ineficiente sau nu sunt tolerate. (Aceasta este de la ghidul SIGN pentru durerea cronică - ghidul NICE privind durerea neuropatică sugerează că acest lucru este folosit numai în cadrul sfaturilor specialiștilor, deși oferă o capsicină cremă ca opțiune7.)
  • Lidocaină locală trebuie luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu nevralgie postherpetică dacă terapiile farmacologice de primă linie au fost ineficace.
  • Toți pacienții cu rubefică locală trebuie luați în considerare pentru tratamentul durerii la pacienții cu afecțiuni musculo-scheletice dacă alte terapii farmacologice au fost ineficace.

opioidele

  • În ultimii ani a existat o creștere semnificativă în prescrierea opioidelor în Marea Britanie pentru durerea cronică, fără cancer. Nu există dovezi de bună calitate care să susțină utilizarea opioidelor în această situație8.
  • O opioide puternice nu ar trebui să fie oferite pentru a trata durerea cronică redusă a spatelui9
  • Opioizii puternici pot fi considerați o opțiune pentru ameliorarea durerii la pacienții cu osteoartrită dacă analgezia alternativă nu a fost tolerată sau eficientă, dar a continuat doar dacă există o ameliorare a durerii.
  • Tramadolul, oxicodona și morfina nu sunt recomandate pentru durerea neuropatică cronică, cu excepția cazului în care se recomandă un specialist7, 10.
  • Trebuie utilizată doza minimă eficientă. Toți pacienții aflați pe opiacee puternice trebuie evaluați în mod regulat pentru modificări ale diminuării durerii, efectelor secundare și calității vieții, luându-se în considerare o reducere treptată la cea mai mică doză eficientă.
  • Poate fi necesară încercarea mai multor opioizi secvențial, deoarece atât eficacitatea cât și efectele secundare variază între opioide.
  • Semnele de abuz și de dependență trebuie căutate în vederea reevaluării pacienților care utilizează opiacee puternice.
  • Dacă există motive de îngrijorare cu privire la escaladarea rapidă a dozei cu continuarea scutirii inacceptabile a durerii sau dacă este necesară o doză echivalentă de morfină mai mare de 180 mg / zi, trebuie luate în considerare recomandări sau recomandări specializate.

Medicamente antiepileptice7, 11

  • Pregabalin și gabapentin pot determina dependență și ar trebui prescrise corespunzător pentru a reduce riscurile de utilizare greșită sau de dependență.
  • Gabapentinul trebuie luat în considerare pentru tratamentul pacienților cu durere neuropată.
  • Pregabalin este recomandat pentru tratamentul pacienților cu durere neuropatică dacă alte tratamente farmacologice de primă și a doua linie au eșuat.
  • Pregabalin este recomandat pentru tratamentul pacienților cu fibromialgie.
  • O revizuire Cochrane din 2017 a concluzionat că dozele mari de gabapentin pot determina un nivel bun de ameliorare a durerii la unele persoane cu nevralgie postherpetică și neuropatie diabetică periferică, dar există dovezi limitate privind beneficiul pentru alte condiții12. Peste jumătate nu va avea o ușurare de durere și ar putea avea efecte adverse. O analiză Cochrane a pregabalinului a avut rezultate similare13.
  • În cazul în care nu se răspunde după o doză adecvată pentru o perioadă de testare, ar trebui să rezulte stoparea pregabalinului sau a gabapentinei și efectuarea unui studiu cu privire la un alt medicament.
  • SIGN recomandă ca carbamazepina să fie luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu durere neuropatică. O revizuire Cochrane a evaluat-o ca fiind probabil eficientă în unele, dar sunt necesare studii suplimentare, deoarece dovezile sunt limitate14. NICE recomandă carbamazepina ca tratament de primă linie pentru nevralgia trigemenică.

antidepresive

  • Pacienții cu afecțiuni cronice de durere care utilizează antidepresive trebuie revizuiți în mod regulat.
  • Antidepresivele triciclice nu trebuie utilizate pentru tratamentul durerii la pacienții cu durere cronică redusă a spatelui, deși pot fi luați în considerare pentru sciatică.
  • Amitriptilina (25-125 mg / zi) trebuie luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu fibromialgie și durere neuropată (excluzând durerea neuropatică legată de HIV), deși recentul studiu Cochrane a găsit puține dovezi convingătoare despre beneficiile sale pentru durerea neuropată15.
  • Inhibitorii recaptării serotonin-noradrenalinei (SNRI) pot fi superioare în eficacitate și în ceea ce privește efectele adverse.
  • Duloxetina trebuie luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu dureri neuropatice diabetice dacă alte terapii farmacologice de primă sau de a doua linie au eșuat. Duloxetina trebuie luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu fibromialgie sau osteoartrită.
  • Fluoxetina trebuie luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu fibromialgie.
  • Depresia este o comorbiditate comună cu durerea cronică. Pacienții trebuie monitorizați și tratați pentru depresie atunci când este necesar.

Intervenții psihologice

Având în vedere recomandări tot mai mari împotriva multor analgezice, împreună cu puține dovezi de eficacitate, intervențiile psihologice devin atrăgătoare. Există unele dovezi de valoare în anumite situații de durere cronică, dar în general implică sesizarea unei echipe de specialiști.

  • Se recomandă luarea în considerare a unui program multidisciplinar de gestionare a durerii pentru pacienții cu durere cronică.
  • Opțiunile din cadrul acestor programe includ:
    • Educația pacientului (examinare, informare, reasigurare și consiliere pentru a rămâne activă) - acest lucru îi poate ajuta să continue să lucreze.
    • Metode de relaxare16.
    • Psihoterapie: psihoterapii comportamentale și cognitive.
    • Fizioterapie.
    • Ergoterapie.
  • Percepția durerii este legată de funcționarea emoțională, cognitivă și socială, iar durerea afectează adesea sănătatea mintală, deci este important să se ia în considerare aspectele psihologice.
  • Personalul medical ar trebui să fie conștient de posibilitatea ca propriul comportament și mediul clinic să aibă un impact asupra întăririi răspunsurilor nefolositoare.

Terapia comportamentală cognitivă

  • Terapia cognitivă comportamentală (CBT) trebuie luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu durere cronică. Există dovezi, deși slabe, de eficacitate17.
  • Un mic studiu a arătat că programele educaționale și de terapie bazate pe internet au fost asociate cu scăderi semnificative ale severității durerii, a interferențelor legate de durere și a încărcăturii emoționale, a percepției de invaliditate, a catastrofizării și a fricii induse de durere18.
  • Terapiile de acceptare și angajament și terapiile bazate pe atenție s-au dovedit a avea o anumită eficacitate, dar mai puțin decât CBT.

Terapii comportamentale
Instrucțiunea SIGN recomandă relaxarea progresivă sau biofeedbackul electromiografic (EMG), pentru tratamentul pacienților cu durere cronică.

Terapii fizice

  • Exercițiile fizice și exercițiile fizice, indiferent de forma lor, sunt recomandate în tratamentul pacienților cu durere cronică.
  • Sfaturi pentru a rămâne activ ar trebui să fie oferit în plus față de terapia exercițiu pentru pacienții cu dureri cronice scăzute de spate, pentru a îmbunătăți handicapul pe termen lung. Numai recomandările sunt insuficiente.
  • Fizioterapia și terapia ocupațională au un rol important în restaurarea funcțională a pacienților. Terapia recreativă poate ajuta pacientul cu durere cronică să ia parte la activități plăcute care ajută la scăderea durerii.

Terapie manuală

  • Terapia manuală (inclusiv manipularea și mobilizarea) ar trebui luată în considerare pentru ameliorarea pe termen scurt a durerii la pacienții cu dureri cronice reduse ale spatelui. Ghidul NICE privind durerile de spate recomandă ca acest lucru să fie utilizat doar ca parte a unui pachet de tratament, care include exerciții fizice și, eventual, terapie psihologică9.
  • Terapia manuală, în asociere cu exercițiile fizice, trebuie luată în considerare pentru tratamentul pacienților cu dureri cronice la nivelul gâtului.

Exercițiu

  • Exercițiile fizice și exercițiile fizice sunt recomandate în tratamentul pacienților cu durere cronică.
  • Sfaturi pentru a rămâne activ ar trebui să fie oferit în plus față de terapia exercițiu pentru pacienții cu dureri cronice scăzute de spate, pentru a îmbunătăți handicapul pe termen lung. Numai recomandările sunt insuficiente.
  • Exercițiile de grup sunt recomandate pentru durerile cronice reduse ale spatelui9.
  • Următoarele abordări ar trebui utilizate pentru a îmbunătăți respectarea exercițiului:
    • Sesiuni de exerciții supravegheate.
    • Exerciții individuale în setările de grup.
    • Adăugarea materialului suplimentar.
    • Furnizarea unui program combinat de grupuri și exerciții fizice.

Electroterapie

  • SIGN-ul de orientare a durerii cronice recomandă stimularea nervului electric transcutanat (TENS) trebuie luată în considerare pentru ameliorarea durerii cronice. NICE ghidarea durerii de spate sfatuieste impotriva utilizarea TENS pentru dureri de spate, cu sau fara sciatica cu toate acestea9.
  • Tratamentul cu laser la nivel inferior trebuie considerat ca o opțiune de tratament pentru pacienții cu durere cronică redusă a spatelui.

Terapii complementare
Acupunctura trebuie luată în considerare pentru ameliorarea durerii pe termen scurt la pacienții cu durere cronică redusă a spatelui sau osteoartrită.

Alte intervenții

Blocurile nervoase și intervențiile chirurgicale ale coloanei vertebrale pot fi utile în anumite circumstanțe.

complicaţiile

Durerea cronică are un efect dăunător asupra sănătății fizice, a activității zilnice, a sănătății psihologice, a ocupării forței de muncă și a bunăstării economice. Poate rezulta:

  • Suferință fizică prelungită.
  • Depresie.
  • Adulții și adolescenții care suferă de dureri cronice, prezentând un risc crescut de gânduri suicidare și tentative de sinucidere19.
  • Tulburari ale somnului.
  • Probleme familiale sau familiale.
  • Efecte negative asupra muncii și pierderea locurilor de muncă20.
  • Pentru persoanele cu handicap.
  • Reacții medicale adverse de la terapia pe termen lung, inclusiv reacții adverse, interacțiuni, dependență și abuz. Adolescenții cu durere cronică prezintă un risc crescut de abuz de opiacee la vârsta adultă21.

Prognoză

  • Prognoza este variabilă, dar adesea slabă.
  • Cu toate acestea, este posibilă o îmbunătățire considerabilă prin sprijin și management adecvat.
  • BMA subliniaza faptul ca suficiente investitii si resurse pentru asistenta medicala primara, inclusiv timpi de consultare mai lungi, sunt necesare pentru a sprijini imbunatatiri in prescrierea analgezice pentru pacientii cu durere cronica1.

Ați găsit aceste informații utile? da Nu

Vă mulțumim, am trimis un e-mail de anchetă pentru a vă confirma preferințele.

Citirea și trimiterile suplimentare

  • Societatea Britanică de Durere

  • Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A și colab; Reabilitarea biopsychosocială multidisciplinară pentru durerea cronică redusă a spatelui. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 2 (9): CD000963. doi: 10.1002 / 14651858.CD000963.pub3.

  • Eccleston C, Crombez G; Dezvoltarea terapiilor psihologice pentru durerea cronică. F1000Res. 2017 Apr 116: 461. doi: 10.12688 / f1000research.10612.1. eCollecția 2017.

  • Gene LJ, Moore RA, Clarke C, și colab; Activitatea fizică și exercițiile pentru durerea cronică la adulți: o prezentare generală a recenziilor Cochrane. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 244: CD011279. doi: 10.1002 / 14651858.CD011279.pub3.

  1. Durere cronică: sprijinirea unei prescrieri mai sigure a analgezicelor; Asociația Medicală Britanică (BMA), martie 2017

  2. Managementul durerii cronice; Rețeaua de orientări interculturale scoțiene - SIGN (decembrie 2013)

  3. Optimizarea medicamentelor în durerile pe termen lung; Tema terapeutică cheie NICE, 2018

  4. Fayaz A, Croft P, Langford RM, și colab; Prevalența durerii cronice în Marea Britanie: o revizuire sistematică și o meta-analiză a studiilor populației. BMJ deschis. 2016 iunie 206 (6): e010364. doi: 10.1136 / bmjopen-2015-010364.

  5. Heijmans M, TC Olde Hartman, van Weel-Baumgarten E și colab; Opiniile experților privind gestionarea simptomelor inexplicabile din punct de vedere medical în asistența medicală primară. O analiză calitativă a recenziilor narative și a editorilor științifici. Fam Pract. 2011 Aug 28 (4): 444-55. doi: 10.1093 / fampra / cmr004. Epub 2011 Mar 2.

  6. Muller-Schwefe G, Jaksch W, Morlion B, și colab; Efectuați o SCHIMBARE: optimizați deciziile de comunicare și gestionarea durerii. Curr Med Res Opin. 2011 Feb27 (2): 481-8. Epub 2011 Jan 3.

  7. Durerea neuropatică - management farmacologic: gestionarea farmacologică a durerii neuropatice la adulți în medii non-specializate; Ghidul clinic NICE (noiembrie 2013, actualizat în aprilie 2018)

  8. Els C, Jackson TD, Hagtvedt R, și colab; Opioide cu doze mari pentru durere cronică non-cancer: o prezentare generală a Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 3010: CD012299. doi: 10.1002 / 14651858.CD012299.pub2.

  9. Dureri de spate scăzute și sciatică în vârstă de peste 16 ani: evaluare și management; Ghidurile NICE (noiembrie 2016)

  10. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (numai în Marea Britanie)

  11. Sfaturi pentru medicii prescriptori privind riscul utilizării abuzive a pregabalinului și gabapentinei; Sanatate Publica Anglia (PHE) si Serviciul National de Sanatate Anglia (NHSE)

  12. Wiffen PJ, Derry S, Bell RF, și colab; Gabapentin pentru dureri neuropatice cronice la adulți. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 96: CD007938. doi: 10.1002 / 14651858.CD007938.pub4.

  13. Derry S, Bell RF, Straube S, și colab; Pregabalin pentru durere neuropatică la adulți. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 231: CD007076. doi: 10.1002 / 14651858.CD007076.pub3.

  14. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, și colab; Carbamazepina pentru durerea neuropatică cronică și fibromialgia la adulți. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 10 (4): CD005451. doi: 10.1002 / 14651858.CD005451.pub3.

  15. Moore RA, Derry S, Aldington D, și colab; Amitriptilina pentru durerea neuropatică la adulți. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 67: CD008242. doi: 10.1002 / 14651858.CD008242.pub3.

  16. Chen YL, Francis AJ; Relaxare și imagistică pentru durerea cronică, nonmalignantă: efecte asupra simptomelor durerii, calității vieții și sănătății mintale. Pain Manag Nurs. 2010 Sep11 (3): 159-68. Epub 2009 Sep 8.

  17. Williams AC, Eccleston C, Morley S; Terapii psihologice pentru tratamentul durerii cronice (excluzând cefaleea) la adulți. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 1411: CD007407. doi: 10.1002 / 14651858.CD007407.pub3.

  18. Ruehlman LS, Karoly P, Enders C; O evaluare randomizată controlată a unui program de auto-gestionare a durerii cronice on-line. Durere. 2012 Feb153 (2): 319-30. doi: 10.1016 / j.pain.2011.10.025. Epub 2011 Nov 30.

  19. van Tilburg MA, Spence NJ, Whitehead WE, și colab; Durerea cronică la adolescenți este asociată cu gânduri și comportamente suicidare. J Pain. 2011 Oct12 (10): 1032-9. doi: 10.1016 / j.jpain.2011.03.004.

  20. Patel AS, Farquharson R, Carroll D, și colab; Impactul și povara durerii cronice la locul de muncă: o revizuire sistematică calitativă. Durere Pract. 2012 Sep12 (7): 578-89. doi: 10.1111 / j.1533-2500.2012.00547.x. Epub 2012 Mar 29.

  21. Groenewald CB, Law EF, Fisher E, și colab; Asociațiile dintre durerile cronice ale adolescenților și abuzul de prescripție privind abuzul de opiacee în adulți. J Pain. 2019 Jan20 (1): 28-37. doi: 10.1016 / j.jpain.2018.07.007. Epub 2018 Aug 9.

Sănătate și clasă socială

Transferul de grasimi către lipofilling